Главная • Библиотека • Заболевания поджелудочной железы • Лечение сахарного диабета у беременных

Лечение сахарного диабета у беременных

Проблему беременности и сахарного диабета необходимо рассматривать двояко. Первый аспект проблемы - это выявление беременных со скрытопротекающим сахарным диабетом, а также с нарушением толерантности к глюкозе, исчезающим после родов (диабет беременных, или "гестацнонный диабет"). Даже при такой транзиторной несостоятельности бета-клеток поджелудочной железы значительно возрастает риск перинатальной смертности и различной патологии в родах.

Поэтому проведение глюкозотоллерантного теста у беременных с различными факторами риска (диабет в семейном анамнезе, ожирение, рождение детей с массой тела более 4,5 кг, отягощенный акушерский анамнез) имеет первостепенное значение. Неоднократное выявление гликозурии у таких женщин является прямым показанием к проведению ГТТ. При этом следует учесть, что почти у трети женщин, у которых диагностирован "диабет беременных", в течение ближайших лет он трансформируется в постоянный.

Вторым аспектом проблемы является беременность на фоне текущего сахарного диабета. Беременность существенно осложняет течение сахарного диабета и его проявлений. У беременных, страдающих сахарным диабетом, отмечается рождение крупных плодов, более часты различная патология беременности и смертность плодов и новорожденных. Причинами смертности являются внутриутробная гибель плода, синдром дыхательной недостаточности и врожденные пороки развития, формирующиеся в результате гиперинсулинемии, изменений плаценты по типу диабетической капилляропатии. Беременность и роды могут способствовать прогрессированию диабетических ангиопатий - особенно ретино- и нефроиатий, часто они провоцируют их манифестацию.

Диспансерное наблюдение женщин детородного возраста, страдающих сахарным диабетом, должно проводиться с особой тщательностью и помимо общих задач предусматривать следующее:

1. до наступления беременности выявить женщин, которым по состоянию диабета или диабетических ангиопатий противопоказано рождение детей;

2. необходимо разъяснить им большой риск беременности и родов, а также рекомендовать (совместно с гинекологом) тщательно предохраняться от беременности. Прямыми противопоказаниями к сохранению беременности при сахарном диабете являются (И. М. Грязнова, В. Г. Воронова, 1985):

инсулинорезистентный и лабильный диабет со склонностью к кетозу;
прогрессирующие формы диабетической ретинопатии и нефропатии с явлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии;

3. сочетания сахарного диабета и активного туберкулеза легких или других тяжелых сопутствующих заболеваний, при которых беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса;

4. наличие сахарного диабета у обоих супругов, особенно при отягощенной наследственности;

5. сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода;

6. наличие в анамнезе у больных с компенсированным во время беременности сахарным диабетом повторных случаев гибели плодов или рождение детей с пороками развития.

Эндокринолог совместно с акушером-гинекологом и специалистами других профилей (окулист, невропатолог, кардиолог и др.) должен заблаговременно провести санацию и компенсировать диабет у женщин, стремящихся к материнству. При первом посещении женской консультации и установлении срока беременности необходимо совместно с гинекологом предупредить больную о всех возможных отрицательных ее последствиях на течение сахарного диабета, о сомнительном прогнозе для плода и предложить прервать беременность. Следует учесть, что среди некоторых больных бытует ложное представление о благотворном влиянии беременности на течение диабета. Возможно, оно основывается на том, что у отдельных женщин после родов наступает явная непродолжительная ремиссия диабета, обусловленная гормональной перестройкой с подавлением контринсулярного действия соматотропного гормона. Через 1-1,5 мес эти явления исчезают и диабет возвращается к исходному состоянию, нередко в этот период манифестируют или усугубляются диабетические ангиопатий.

При сохранении беременности тактика врачей должна быть следующей. Эндокринолог и гинеколог должны осматривать больную, определять сахар в крови и моче в первую половину беременности 2 раза в месяц, во вторую - еженедельно. При всяком ухудшении состояния, сопровождающемся декомпенсацией диабета, необходима госпитализация в эндокринологический стационар для коррекции дозы инсулина. При этом для первой половины беременности характерно, как правило, снижение потребности в инсулине, часто обусловленное анорексчей и диспепсическими явлениями на фоне токсикоза первой половины беременности. В этот период часты гипогликемические состояния, которые опасны для плода. Длительная гипогликемия с потерей сознания в первой половине беременности является прямым показанием для ее прерывания ввиду тяжелых последствий для ребенка: Второй половине беременности чаще свойственны повышение потребности в инсулине, нередко кетоацидоз. В эти периоды чаще всего возникает необходимость в госпитализации. Обычно до 20 нед беременности при отсутствии акушерских осложнений сахарный диабет целесообразно компенсировать в условиях эндокринологического отделения. Во второй половине беременности ввиду большой опасности невынашивания лечение рекомендуется проводить в специализированных акушерских отделениях. Наблюдение за беременными, страдающими сахарным диабетом, должно проводиться эндокринологом и гинекологом весь период беременности.

Если диета не позволяет добиться полной компенсации диабета, все беременные независимо от степени тяжести диабета должны быть переведены на инсулин. Беременных больных нередко приходится переводить на дробное введение инсулина 3-4 раза в день. Лекарственная терапия должна быть сведена до крайне необходимых симптоматических средств. При склонности к кетозу показан спленин (по 2 г подкожно в течение 7-10 дней), который также благотворно влияет при токсикозе беременности. Больные сахарным диабетом нуждаются в более частом контроле за уровнем артериального давления, динамикой массы тела, альбуминурией ввиду их склонности к развитию поздних токсикозов беременности.

Дородовая госпитализация в эндокринологическое (с последующим переводом в акушерское отделение для родоразрешения) или специализированное акушерское отделение должна проводиться не позднее 32 нед беременности. Вопрос о сроке родов решают в зависимости от состояния матери и плода (степени его зрелости, опасности развития синдрома дыхательной недостаточности).

При наличии отягощающих факторов (нарастающая декомпенсация диабета, прогрессирование осложнений беременности или диабетических ангиопатий, угроза гипоксии плода и т. д.) прибегают к досрочному родоразрешению в 36-37 нед. Более ранние сроки возможны лишь по жизненным показаниям для матери. Родоразрешение нужно проводить через естественные родовые пути, если отсутствуют акушерские показания к операции кесарева сечения. Однако даже при отсутствии последних состояние матери и плода вынуждают в ряде случаев расширять показания к оперативному родоразрешению.

А.Ефимов, Н.Скробонская, A.Чебан

"Лечение сахарного диабета у беременных" - статья из раздела Сахарный диабет

Читайте также в этом разделе: