Главная • Библиотека • Электрофизические методы исследования • Электрокардиография с нагрузочной пробой

Электрокардиография с нагрузочной пробой

ЭКГ с нагрузочной пробой (велоэргометрия, тредмил), известная также как нагрузочная проба, позволяет оценить реакцию сердца на физическую нагрузку и получить важную диагностическую информацию, недоступную при других методах исследования.

В процессе выполнения пациентом нагрузки (постоянной или нарастающей) на тредмиле или велоэргометре регистрируют ЭКГ и АД. При отсутствии осложнений исследование продолжают до достижения ЧСС расчетного уровня или до появления загрудинной боли либо усталости. Пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда или аортокоронарное шунтирование, можно предложить нагрузочную пробу на тредмиле при небольшой скорости движения дорожки для определения перед выпиской толерантности к физической нагрузке.

Цель

Уточнить причину загрудинных болей.
Определить функциональный резерв сердца после инфаркта миокарда или аортокоронарного шунтирования.
Выявить пациентов, особенно мужчин старше 35 лет, с бессимптомным течением ИБС.
Установить допустимые границы физической нагрузки.
Выявить нарушения ритма, связанные с физической активностью.
Оценить эффективность антиаритмической или антианги-нальной терапии.
Оценить перфузию миокарда.

Подготовка

Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет зарегистрировать электрическую активность сердца в покое и при физической нагрузке.
Пациент должен воздержаться от приема пищи, напитков, содержащих кофеин, алкогольных напитков, а также от курения в течение 3 ч до исследования. Отменять принимаемые пациентом препараты следует в особых случаях.
Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование и сколько примерно оно будет длиться.
Следует предупредить пациента, что нагрузка может вызвать у него усталость, одышку или усиленное потоотделение и что риск исследования небольшой; если у него появятся усталость или загрудинная боль, он должен прекратить нагрузку.
Пациенты должны надеть удобную для исследования одежду: легкие носки и обувь, свободные широкие брюки или шорты. Мужчины обычно выполняют исследование без рубашки, а женщины надевают лишь лифчик и легкую рубашку с короткими рукавами или больничный халат.
Следует предупредить пациента, что перед исследованием ему к коже грудной клетки в определенных местах прикрепят электроды, и заверить его, что электроды не ударяют током, но могут вызвать легкий зуд.
Следует объяснить пациенту, что во время исследования ему периодически будут измерять АД и постоянно следить за чcс.
Если предполагается ступенчатое повышение нагрузки на тредмиле, пациента предупреждают о том, что через определенные интервалы угол наклона дорожки и скорость ее движения будут увеличивать.
Если для физической нагрузки используется велоэргометр, пациента предупреждают, что в процессе исследования он будет чувствовать возрастающее сопротивление вращению педалей.
Следует предупредить пациента, чтобы он сообщал о своих ощущениях во время исследования, и напомнить ему, что после исследования ему в течение 10-15 мин будут продолжать контроль за ЭКГ и АД.
Следует выяснить, проводилось ли пациенту в течение последней недели клиническое обследование и была ли зарегистрирована ЭКГ в 12 отведениях.
Необходимо проследить за тем, чтобы пациент и его родные дали письменное согласие на исследование.

Процедура и последующий уход

Кожу в месте наложения электродов обезжиривают спиртом и верхние слои эпидермиса счищают мелкой наждачной бумагой. После такой обработки кожа слегка краснеет.
Место наложения грудных электродов зависит от выбранных отведений. Электроды при необходимости фиксируют лейкопластырем. Кабель проводов отведений перекидывают через плечо пациента, фиксируют к плечу или спине либо прикалывают к одежде, после чего провода соединяют с электродами.
Включают монитор и регистрируют базальную ЭКГ и обращают внимание на то, нет ли нарушений ритма. Измеряют АД и выслушивают пациента (патологические III и IV тоны сердца, хрипы).
Приводят в движение дорожку на малой скорости, дают пациенту освоиться на ней и объясняют, как держаться за перила, не опираясь на них. Затем тредмил выключают.
Пациента просят встать на тредмил, который включают на малой скорости, пока пациент не станет ходить по дорожке. После этого каждые 3 мин увеличивают нагрузку за счет небольшого увеличения скорости движения дорожки и угла ее наклона на 3%.
Если нагрузку задают на велоэргометре, пациента просят устроиться поудобнее на сиденье и регулируют высоту и положение руля. Пациента просят не сжимать сильно руль, а держаться за него лишь для сохранения равновесия и вращать педали до достижения необходимой скорости, обозначаемой на спидометре.
Независимо от устройства, обеспечивающего физическую нагрузку, наблюдают за электрической активностью сердца на мониторе. Через определенные интервалы записывают ЭКГ для оценки ритма сердца, при этом обращают внимание на появление ЖЭ, изменений сегмента ST и зубца Т. На каждой ЭКГ отмечают уровень нагрузки и ее длительность. Обычно в конце каждого уровня измеряют и отмечают АД. К симптомам, появляющимся при выполнении максимальной физической нагрузки, относятся головокружение, усталость ног, одышка, усиленное потоотделение и легкая неустойчивость походки. При усилении этих симптомов исследование прекращают.
Обычно при достижении ЧСС расчетной величины исследование прекращают. При этом пациенту можно посоветовать походить еще немного до постепенной остановки дорожки, чтобы отдышаться. После остановки дорожки пациенту помогают сесть на стул и периодически измеряют АД и записывают ЭКГ в течение 10-15 мин или до возвращения ЭКГ к исходному состоянию.
При аускультации сердца следует обратить внимание на появление III и IV тонов сердца. После физической нагрузки из-за возросшего через сердце потока крови и его турбулентности часто выслушивается IV тон. Появление III тона свидетельствует о более выраженной преходящей дисфункции левого желудочка.
После исследования пациент может вновь перейти к обычной для него деятельности.
Перед тем как пациент уйдет, следует снять с него электроды и удалить остатки контактного геля.

Меры предосторожности

Учитывая значительную нагрузку на сердце, ЭКГ с нагрузочной пробой противопоказана пациентам с аневризмой сердца, расслаивающей аневризмой аорты, не поддающимися лечению нарушениями ритма сердца, перикардитом, миокардитом, выраженной анемией, не поддающейся лечению артериальной гипертензией, нестабильной стенокардией и сердечной недостаточностью.
Исследование следует прекратить при появлении на ЭКГ 3 следующих друг за другом ЖЭ или выраженном повышении эктопической активности, при снижении систолического АД ниже уровня в покое или уменьшении ЧСС до уровня ниже исходного на 10 уд/мин, а также при выраженной усталости пациента. В зависимости от состояния пациента исследование прекращают также при появлении блокады ножек пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1,5 мм или стойком его подъеме, появлении частых ЖЭ, отсутствии повышения АД относительно исходного уровня, превышении систолического АД уровня 220 мм рт. ст. и при появлении у пациента стенокардии.

Нормальная картина

В норме зубцы Р и Т ЭКГ, комплекс QRS и сегмент ST подвержены минимальным изменениям, у некоторых пациентов, особенно у женщин, наблюдается незначительная депрессия сегмента ST. ЧСС возрастает пропорционально уровню нагрузки и увеличению потребности в кислороде. При увеличении нагрузки повышается также АД. Пациент справляется с максимальной для своего возраста физической нагрузкой, рассчитываемой с помощью специальных номограмм (см. ЭКГ при физической нагрузке).

Отклонение от нормы

Несмотря на то, что нет единых критериев оценки результатов исследования, существуют два признака, которые достоверно указывают на патологию: горизонтальная или косая нисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более через 0,08 с после точки J (место перехода комплекса QRS в сегмент ST) и выраженное снижение точки J с косой восходящей депрессией сегмента ST на 1,5 мм через 0,08 с после точки J. Инверсия зубца Т также указывает на ишемию миокарда. Если на исходной ЭКГ отмечалась депрессия сегмента ST, то дальнейшее снижение его на 1 мм при выполнении нагрузочной пробы считается нормальным.

Гипотензия, вызванная физической нагрузкой, депрессия сегмента ST на 3 мм и более, косая нисходящая депрессия сегмента ST, ишемические изменения его, появляющиеся в течение первых 3 мин физической нагрузки, и длящиеся в течение 8 мин после прекращения нагрузки, являются признаком поражения левой коронарной артерии или множественного поражения коронарных артерий. Подъем сегмента ST указывает на дискинезию стенки левого желудочка или выраженную трансмуральную ишемию. У пациентов с положительной нагрузочной пробой диагностировать ИБС следует с учетом анамнеза и пола. Возможны также ложноположительные и ложноотрицательные результаты нагрузочной пробы, что часто бывает обусловлено действием препаратов, например дигоксина, а также употреблением перед исследованием напитков, содержащих кофеин.

Для уточнения диагноза ИБС выполняют сцинтиграфию миокарда с таллием, многокадровую синхронизированную изотопную вентрикулографию или корона-роартериографию.

Факторы, влияющие на результат исследования

Несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию.
Невозможность достичь расчетной ЧСС из-за усталости пациента или невыполнения им инструкций врача.
Синдром WPW (синдром преждевременного возбуждения желудочков), нарушение электролитного баланса, лечение сердечными гликозидами (ложно-положительные результаты).
Состояния, приводящие к гипертрофии миокарда левого желудочка, например врожденные пороки сердца и артериальная гипертензия, вызывают ишемию миокарда и затрудняют интерпретацию результата исследования.
Прием блокаторов b-адренорецепторов затрудняет интерпретацию результата исследования.

B.H. Tитoвa

"Электрокардиография с нагрузочной пробой" и другие статьи из раздела Электрофизические методы исследования

Читайте также в этом разделе: