Главная • Библиотека • Дисбактериоз • Лечение синдрома раздраженной кишки

Лечение синдрома раздраженной кишки

Лечение больных синдромом раздраженной кишки должно быть комплексным. Эффективность терапии во многом будет зависеть от того, насколько полно будут проведены общие мероприятия, правильно ли врач выберет препараты, прицельно влияющие на функции кишечника, прибегнет ли он в необходимых случаях к консультации психиатра и назначению психофармакологических средств или психотерапевтических методов лечения.

Общие мероприятия являются важной составной частью лечения больных синдромом раздраженной кишки и способствуют установлению хорошего контакта с пациентами. Они включают в себя прежде всего образование больных. В беседе больному целесообразно указать на высокую распространенность синдрома раздраженной кишки и его длительное волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии, объяснить (ориентируясь на образовательный уровень больного) патофизиологические механизмы возникновения болей и расстройств функции кишечника (нарушения кишечной моторики и субъективно выраженной чувствительности), отметить особую роль стрессовых ситуаций, усиливающих выраженность клинических симптомов.

"Снятие напряжения" предполагает выявление возможных опасений больного, предполагающего наличие у него тяжелых заболеваний (чаще всего рака). "Снятие напряжения" достигается с помощью так называемого "позитивного диагноза", т. е. демонстрации больному данных лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих об отсутствии у него органических изменений.

Полезной может оказаться рекомендация ведения дневника, в котором больной оценивает по 10-балльной шкале тяжесть имеющихся кишечных симптомов и ее динамику на фоне лечения, отражает особенности питания, физическую активность, эмоциональный статус и т. д. Ведение дневника преследует две цели: во-первых, выявить возможные факторы, провоцирующие возникновение клинических симптомов (диетические погрешности, стрессовые ситуации), а во-вторых, повысить "внутреннюю ответственность" больного, т. е. сделать его отношение к своему заболеванию более ответственным.

Диетические рекомендации, предлагавшиеся прежде для больных синдромом раздраженной кишки, в настоящее время подверглись существенному пересмотру. В 70- 80-е годы прошлого столетия было распространено мнение о целесообразности соблюдения больными синдромом раздраженной кишки диеты с высоким (более 30 г в сутки) содержанием пищевых волокон, повышающих объем стула и ускоряющих пассаж содержимого по кишечнику. Клинический опыт не подтвердил эту точку зрения. Умеренная эффективность такой диеты была отмечена только у больных синдромом раздраженной кишки с преобладанием запоров. У больных синдромом раздраженной кишки с преобладанием в клинической картине заболевания диареи и метеоризма эффективной, напротив, может оказаться диета с ограничением содержания пищевых волокон до 10 г в сутки.

Учитывая, что у больных синдромом раздраженной кишки нередко отмечается индивидуальная непереносимость отдельных пищевых продуктов, определенную роль в лечении таких пациентов может сыграть индивидуальный подбор диеты с последовательным (под контролем изменения самочувствия) поочередным исключением отдельных пищевых продуктов (молока, цитрусовых, лука, капусты, кофе, орехов, шоколада и др.), непереносимость которых чаше всего встречается у больных синдромом раздраженной кишки. Рекомендуется прекратить (или, по крайней мере, ограничить) прием спиртных напитков, употребление которых нередко усиливает выраженность клинических симптомов у больных синдромом раздраженной кишки.

Медикаментозная терапия при синдроме раздраженной кишки строится с учетом наличия у пациента того или иного клинического варианта заболевания. Так, выбор лекарственных препаратов у больных с преобладанием в клинической картине болей основывается на признании нарушений моторики кишечника (в первую очередь, ее усиления, а также повышенной субъективно выраженной чувствительности) главными факторами, приводящими к их возникновению. Поэтому основными препаратами, применяющимися для купирования болей у пациентов с синдромом раздраженной кишки, служат в настоящее время лекарственные средства, обладающие спазмолитическим действием.

Антихолинергические препараты до недавнего времени считались препаратами выбора в лечении пациентов с болевым вариантом синдрома раздраженной кишки, однако в связи с высокой частотой побочных эффектов, свойственных системным холинолитикам (тахикардия, гиперсаливация, нарушения аккомодации и др.), бутилскополамин утратил сейчас свои прежние позиции в терапии этого заболевания.

Антихолинергические препараты нового поколения обладают высокой спазмолитической активностью и оказывают менее выраженные побочные эффекты по сравнению с бутилскополамином. Все же системные проявления антихолинергического действия сохраняются и при назначении данных лекарственных препаратов. В настоящее время активно изучается эффективность применения таких новых препаратов, как замифенацин и дарифенацин. Спазмолитики миотропного ряда, к числу которых относятся такие хорошо известные и очень популярные в нашей стране препараты, как папаверин, дротаверин и бенциклан, не применяются в настоящее время в лечении больных синдромом раздраженной кишки из-за системного характера спазмолитического действия и широкого спектра побочных эффектов, включающих в себя головокружение, сердцебиение, снижение артериального давления, чувство жара и др. В последние годы они уступили свое место выборочно действующему блокатору кальциевых каналов пинаверия бромиду, избирательно блокирующему потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника, и выборочному блокатору натриевых каналов мебеверину. Мебеверин препятствует попаданию в клетку ионов натрия, вследствие чего невозможным становится последующее поступление туда ионов кальция.

Опубликованные результаты медицинских исследований с участием больных синдромом раздраженной кишки свидетельствуют о высокой эффективности применения мебеверина в лечении таких больных, составляющей 81 - 83 % и значительно превышающей эффект других методов.

Препаратом выбора в лечении варианта синдрома раздраженной кишки с преобладанием диареи в настоящее время служит лоперамид. Лоперамид представляет собой синтетический опиоидный препарат, не проникающий через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не оказывающий центрального действия. Подробный анализ последних работ, проведенный в соответствии с требованиями доказательной медицины, подтвердил высокую эффективность лоперамида при лечении синдрома раздраженной кишки.

Большие надежды в последние годы возлагались на такой лекарственный препарат, как алосетрон. Препарат уменьшает перистальтическую активность кишечника, замедляет перемещение его содержимого, уменьшает чувствительность рецепторов стенки кишки, повышает всасывание воды и электролитов в кишечнике. Алосетрон уменьшает выраженность болей в животе, нормализует частоту стула, устраняет неотложный характер позывов на дефекацию. В некоторых зарубежных странах препарат был рекомендован для лечения синдрома раздраженной кишки с преобладанием диареи у женщин.

Накопленный опыт выявил целый ряд проблем, возникающих при лечении алосетроном и ставящих под сомнение целесообразность его клинического применения вообще. На фоне приема препарата в 28 % случаев отмечается развитие запоров, причем у 10 % больных они оказываются настолько выраженными, что пациенты вынуждены прекращать прием препарата. К числу очень серьезных побочных эффектов алосетрона относится возникновение ишемического колита, что наблюдается у 1 из 750 пациентов, получающих препарат.

Значительные сложности возникают при лечении больных синдромом раздраженной кишки с преобладанием запоров. В литературе опубликованы данные об эффективности применения у этих пациентов таких слабительных, как лактулоза и макроголь 4000. Вместе с тем слабительные средства не могут считаться оптимальными препаратами для лечения синдрома раздраженной кишки. Их рекомендуют назначать только в случаях крайней необходимости, короткими курсами (во избежание развития привыкания) и в минимально эффективных дозах, избегая, по возможности, ежедневного приема.

В последние годы показана эффективность применения при лечении больных синдромом раздраженной кишки с преобладанием запоров нового препарата - тегасерода. Тегасерод стимулирует перистальтическую активность кишечника и при применении его в суточной дозе 4-12 мг (2-6 мг 2 раза в сутки) достоверно увеличивает частоту актов дефекации, уменьшает выраженность болей и метеоризма.

Тегасерод зарекомендовал себя безопасным препаратом, не дающим серьезных побочных эффектов даже при длительном (в течение 6 месяцев) применении.

Важным компонентом лечения больных синдромом раздраженной кишки служит применение психотропных средств и психотерапевтических методов, что обусловливается частой связью клинических симптомов синдрома раздраженной кишки с психотравмирующей ситуацией, повышенным уровнем тревоги и депрессии, который обнаруживается у 40-60 % пациентов.

Проведенный различными авторами мета-анализ контролируемых исследований подтвердил достоверно более высокую эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в отношении уменьшения выраженности болей в животе и диареи.

Благоприятный эффект данных препаратов объясняется, с одной стороны, снижением уровня депрессии и тревоги, отмечающимся на фоне их приема, а с другой стороны, способностью антидепрессантов непосредственно уменьшать выраженность кишечных симптомов за счет влияния на ось "головной мозг - кишечник".

Учитывая необходимость длительного (в течение нескольких месяцев) приема трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, достаточно высокую частоту побочных эффектов (в первую очередь, со стороны центральной нервной системы), данные препараты показаны прежде всего больным с наиболее тяжелыми формами заболевания. При этом терапию следует проводить возможно более низкими дозами.

В лечении больных, не восприимчивых к обычно применяемым препаратам, могут оказаться эффективными различные психотерапевтические методы, которые должны проводиться опытными психиатрами (в идеальном варианте - хорошо знающими гастроэнтерологические аспекты синдрома раздраженной кишки).

Достичь полного выздоровления больных с синдромом раздраженной кишки в большинстве случаев не удается. Заболевание характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов ухудшения, спровоцированных, как правило, психоэмоциональными факторами (иногда - перенесенными инфекциями, связанными с тяжелыми пищевыми отравлениями), и улучшения. Вместе с тем синдром раздраженной кишки обычно не имеет тенденции к прогрессированию и прогноз больных чаще всего остается благоприятным.

A. Бeцкoй

Читайте также в этом разделе: