Главная • Библиотека • Остеохондроз у детей и взрослых • Хондроз позвоночника (дискоз)

Хондроз позвоночника (дискоз)

Со времен исследований R. Beneke (1897) все дистрофические изменения передних отделов позвоночного столба - в пределах тел позвонков и дисков, а отчасти и заднего отдела - суставов позвоночника - называли спондилезом. С точки зрения лингвистики это название правильное и обозначает невоспалительное изменение позвоночника. Такой точки зрения придерживался и С. А. Рейнберг (1964). Однако Ch. G. Schmorl (1932), тщательно изучив патоморфологию дистрофических изменений позвоночника, выделил несколько их конкретных патоморфологических форм, прежде всего дисковые и внедисковые изменения. Среди дисковых он в свою очередь различал две формы:

изменение самого диска, ограничивающееся им и не выходящее за его пределы, которое Ch. G. Schmorl предложил называть хондрозом;
дистрофический процесс, распространяющийся на тела смежных позвонков и дающий совершенно иную патоморфологическую картину, которую он назвал остеохондрозом, поскольку в этот процесс, кроме хряща, вовлечена кость.

Такая стадийность процесса была подтверждена A. HUdebrandt (1933), который поддержал и предложенную Ch. G. Schmorl терминологию. Термин же "спондилез" Ch. G. Schmorl предложил использовать для обозначения другой, также конкретной формы дистрофического изменения позвоночника. Таким образом, и хондроз, и остеохондроз имеют четко очерченную специфическую патоморфологическую картину, их следует отличать от других дистрофических и травматических изменений позвоночника и ни в коем случае не употреблять эти термины для обозначения неврологических расстройств. К сожалению, в последние десятилетия в широкой врачебной практике отмечается тенденция не только объяснять, но и называть остеохондрозом любые неврологические расстройства, связанные с патологией позвоночника (а иногда и не связанные с нею, о чем будет идти речь в других главах).

Можно согласиться с теми исследователями, которые даже начальные дистрофические изменения в диске считают первой фазой остеохондроза, а вовлечение в процесс тел позвонков - следующей фазой. Однако, как установлено, не только патологоанатомическая, но и рентгенологическая картина хондроза настолько отличается от картины остеохондроза, что обозначать их одним термином нелогично. Наш опыт, основанный на результатах обследования более 16 тыс. больных с дистрофическими изменениями позвоночника, свидетельствует о том, что хондроз, как и все другие дистрофические поражения позвоночника, прижизненно может быть диагностирован только с помощью рентгенологического исследования. Никаких характерных клинических проявлений это патоморфологическое состояние не имеет и никакими клиническими способами не может быть диагностировано. Если оно и проявляет себя клинически, то без какой-либо специфики. Точно такие неврологические симптомы могут сопровождать любую другую патологию позвоночника, влекущую за собой травмирование окружающих мягкотканных образований.

В этом плане не может не радовать возвращение невропатологов к истинно "Клинической классификации заболеваний периферической нервной системы" (1987), в которой уже не фигурируют ни остеохондроз, ни другие патоморфологические диагнозы. Это важно, поскольку нередко недостаточно обоснованное заключение о том, что неврологические синдромы обусловлены остеохондрозом, приводит к диагностическим ошибкам, вследствие чего истинные причины неврологических расстройств остаются невыясненными.

Как известно из работ Ch. G. Schmorl, дистрофический процесс в диске начинается с уменьшения тургора студенистого ядра, а затем и фиброзного кольца. Иногда, при большой исходной высоте, постепенно теряющий упругость диск вытесняется вперед и оказывает постоянное давление на передние участки площадок тел позвонков, вследствие чего они постепенно перестраиваются по типу "атрофии от давления", приобретая скошенную форму, что нередко приходится видеть в шейном и поясничном отделах. В шейном отделе такую форму часто приобретает позвонок, находящийся под диском, в поясничном - и выше-, и нижележащий. Эти изменения являются первым рентгенологическим симптомом хондроза.

При таком состоянии диска, утратившего тургор, но еще достаточно эластичного, при нагрузках, особенно с наклонами позвоночника, может произойти его кратковременное выпячивание, сопровождающееся ущемлением нерва и сосудов, отрывом передней продольной связки и развитием острого болевого синдрома. После прекращения нагрузки диск приходит в исходное состояние, но уже запущенный патогенетический механизм травмы продолжает действовать, нарастающий отек может еще более усугубить болевой синдром. Именно при таком механизме травмы околопозвоночных тканей нередко удается с помощью пунктуротерапии в течение нескольких минут снять отек, а вместе с ним и болевой синдром. Если же лечение не проводят или проводят неправильно, то выраженный болевой синдром может затянуться надолго и лишить больных трудоспособности, при этом они не могут найти более или менее сносного положения, чтобы уменьшить боли.

Если такой, уже частично потерявший тургор, диск подвергается постоянным или периодическим перегрузкам с микро-, а иногда и макротравмированием, дистрофический процесс в студенистом ядре ведет к еще большей его атрофии. Оно замещается вначале рыхлой, а затем более плотной фиброзной тканью, уменьшается его гидрофильность, оно постепенно уплощается. Одновременно идет замещение волокон фиброзного кольца менее эластичной фиброзной тканью. В результате высота диска уменьшается. Это второй по времени возникновения признак хондроза.

Этот симптом заметнее в поясничном отделе в связи с большей высотой дисков. Для его выявления требуются высококачественные рентгенограммы с раздельным неискаженным изображением тел позвонков и дисков, а также тщательный анализ рентгенограмм, иногда с измерением высоты дисков.

Рентгенограммы шейного отдела наилучшего качества удается получить при исследовании в вертикальном положении в боковой проекции. На обзорных рентгенограммах поясничного отдела, полученных при съемке в вертикальном положении больного, не всегда удается определить диски, особенно нижние. В таких случаях приходится проводить прицельную рентгенографию и съемку в специальной укладке.

Однако симптом уменьшения высоты диска неспецифичен для его дистрофического изменения. Он может быть первым признаком любого воспалительного заболевания, а также диспластического недоразвития диска. Необходимо помнить, что почти у 75% людей последний поясничный диск в норме ниже предыдущего. В связи с этим рентгенологическое заключение об уменьшении его высоты может быть дано или при наблюдении в динамике, или при четком совпадении результатов рентгенологического исследования с топическими неврологическими данными, или при появлении признаков остеохондроза.

При сниженном тургоре диска в тех участках позвоночника, где гравитационная нагрузка на диск происходит не перпендикулярно его плоскости, а под углом (нижний шейный, нижний поясничный отделы), возможны умеренные на 3-5 мм, а иногда и значительные смещения позвонков - передние, задние, боковые. Если смещение обнаруживают в сочетании со снижением диска на обычной (не функциональной) рентгенограмме, полученной в вертикальном положении пациента, то оно может быть расценено как третий симптом хондроза. По мере уменьшения высоты диска и сближения тел позвонков увеличивается нагрузка на дугоотростчатые суставы, которые сформировались применительно к нормальной высоте диска и нормальной форме данного отдела позвоночника. Изменение формы позвоночника при уменьшении высоты диска обусловливает изменение соотношений суставных поверхностей в дугоотростчатых суставах, площадь их соприкосновения уменьшается, а нагрузка на единицу площади соответственно увеличивается. Все это приводит к функциональной перегрузке дугоотростчатых суставов и как следствие - постепенному развитию в них артроза. Особенно значительны перегрузки суставов в поясничном отделе, где высота дисков большая и сближение позвонков также велико. При этом верхний суставной отросток нижележащего позвонка начинает упираться в нижнюю поверхность ножки дуги вышележащего позвонка, вследствие чего в этом месте возникает неоартроз, характеризующийся постепенным увеличением суставных отростков и нарастанием их деформации.

В нижних поясничных сегментах в процессе формирования артроза, поскольку межпозвонковый диск не удерживает позвонки, на дугоотростчатые суставы постоянно действует сила, направленная кпереди. Под влиянием этого постоянного воздействия могут перестроиться суставные отростки, измениться пространственное расположение суставных поверхностей, ось сустава отклоняется кпереди и неудерживаемый диском позвонок тоже сползает кпереди, в результате чего образуется подвывих в дугоотростчатых суставах. Степень выраженности такого смещения зависит главным образом от длины всего связочного аппарата сегмента. При этом натяжение связок может обусловить болевой синдром. Таков один из механизмов развития спондилолистеза.

Другой механизм спондилолистеза - своеобразное строение дугоотростчатых суставов в нижних поясничных сегментах, при котором суставные поверхности этих суставов располагаются в сагиттальной или близкой к ней плоскости. При развитии хондроза, когда диск все больше теряет упругость, а вместе с ней и способность удерживать соседние позвонки в нормальном положении, вышележащий позвонок, не удерживаемый и дугоотростчатыми суставами, смещается кпереди, насколько позволяет ему длина связок. Вообще без дистрофического изменения межпозвонкового диска спондилолистез развиться не может. Поэтому уже в период хондроза можно выявить смещение позвонка кпереди, при этом никаких признаков остеохондроза может еще не быть. Даже при наличии спондилолиза, если рассматривать его как аномалию развития, спондилолистез может произойти только при условии механической несостоятельности межпозвонкового диска, обусловленной хондрозом.

Смещение позвонков при хондрозе обычно бывает умеренным, за исключением тяжелых форм поясничного спондилолистеза. Однако и при небольших смещениях деформируются межпозвонковые отверстия, в результате чего создаются стесненные условия для корешков нервов и сосудов, проходящих через них. При движениях позвоночника могут травмироваться корешки нервов, сосуды, оболочки спинного мозга, связки, что приводит к неврологическим расстройствам, а развившийся в отвеет на травму отек может способствовать их длительному течению.

Иногда нестабильные смещения позвонков в нескольких сегментах, особенно в сагиттальной и во фронтальной плоскостях, а также ротация позвонков повышают риск повреждения нервных или сосудистых образований. В результате смещений позвонков в сагиттальной плоскости позвоночный канал может деформироваться ступенеобразно. То же происходит и при боковых смещениях позвонков. При этом деформация позвоночного канала и межпозвонковых отверстий может обусловить сдавление сосудов, а иногда и спинного мозга, особенно если позвоночный канал узкий в силу своего строения, натяжение корешков спинномозговых нервов с одной стороны или их пережатие, развитие циркуляторных расстройств с отеком мягких тканей, что часто приводит к стойким неврологическим расстройствам.

В случае обнаружения на обычной рентгенограмме, полученной в вертикальном положении пациента, смещения позвонка вперед, назад или в сторону показано функциональное рентгенологическое исследование (съемка в положениях предельного сгибания и разгибания соответствующего отдела позвоночника). При этом может оказаться, что смещенный позвонок при всех движениях не меняет положения, что свидетельствует о стабильном смещении, чаще всего обусловленном фиброзным сращением, блокирующим смежные позвонки. В других случаях смещенный позвонок изменяет положение еще более смещаясь, или возвращаясь к нормальной позиции, или перемещаясь в противоположную сторону. Подвижность позвонков в плоскости диска обозначают термином "нестабильное смещение", которое подтверждает дистрофическую природу процесса и является четвертым рентгенологическим признаком хондроза. Никакая другая патология не ведет к нестабильному смещению позвонков. Однако в шейном отделе к этому симптому следует относиться весьма осторожно и не приписывать ему неврологической симптоматики, особенно если он обнаружен в нескольких сегментах. Это позволило некоторым авторам считать множественные, так называемые "лестничные" смещения явлением нормальным, если амплитуда их не превышает 2-3 мм. Наши исследования показали, что у молодых людей, особенно женщин, смещения до 3-4 мм в нескольких шейных сегментах могут быть вполне нормальным явлением, а у людей с хорошей подвижностью позвоночника (акробатов, гимнастов) бывают практически всегда. Если же нестабильное смещение выявляют в шейном отделе не в нескольких сегментах, а в одном, или в поясничном отделе в любом количестве сегментов, то такие смещения бывают только при дистрофическом изменении дисков. Ни при какой другой патологии они не встречаются.

Нестабильные смещения и их степень зависят не только от состояния диска, но и от строения дугоотростчатых суставов - формы и расположения суставных отростков и состояния связочного аппарата дугоотростчатых суставов.

В сегменте, где уменьшение высоты диска обусловлено его дистрофией, т. е. хондрозом, при функциональном исследовании нередко обнаруживается увеличение или уменьшение амплитуды нормальных движений (гипер- или гипомобильность). Этот вид нарушения движений определяют путем сравнения высоты идентичных участков дисков соседних сегментов. Более точно судить о двигательной функции дисков можно путем измерения углов между площадками тел соседних позвонков. Если гипомобильность может сопровождать любую, а не только дистрофическую патологию, то гипермобильность бывает только при дистрофическом изменении диска. Этот вид нарушения функции диска является пятым признаком хондроза.

Дистрофический процесс даже в одном межпозвонковом диске может отразиться на функции всего шейного или поясничного отдела позвоночника, но особенно страдает функция при вовлечении нескольких дисков. Поэтому может возникнуть потребность в оценке двигательной функции целого отдела позвоночного столба. Чтобы определить уменьшена или увеличена двигательная функция необходимо знание ее нормы.

Установлено, что подвижность всего шейного отдела у женщин больше, чем у мужчин, и у тех и других медленно, но неуклонно уменьшается с возрастом. Однако у женщин в период от 41 года до 50 лет уменьшение подвижности особенно значительно - более чем на 17°, что, по-видимому, обусловлено быстрым нарастанием дистрофических процессов в позвоночнике в этом возрасте.

Кроме общей подвижности шейного отдела, была определена подвижность каждого сегмента. По данным И. Г. Лагуновой (1981), наиболее подвижными являются сегменты CIV-V и CVI-VII. Однако, вероятно, проводилась визуальная оценка, так как количественные показатели не приведены. Согласно нашим данным, наиболее подвижны сегменты СIII-IV, CIV-V и CV-VI, наименее - СII-III и CVI-VII.

Интересные данные получены о сегменте CI-II. Согласно анатомическому строению, в этом суставе должны быть только вращательные движения вокруг вертикальной оси зуба СII. Однако установлено, что в этом сегменте подвижность в сагиттальной плоскости вполне сравнима с таковой в других сегментах. При этом подвижность в сегменте CI-II тем больше, чем меньше она в остальных сегментах шейного отдела, т. е. этот сустав компенсировал недостаточность движений в других сегментах.

Что касается поясничного отдела, то количественная оценка его формы и динамической функции ждет своих исследователей.

При всех описанных изменениях контуры тел позвонков, контактирующих с диском, остаются четкими, непрерывными, в телах позвонков нет деструктивных изменений. Это обязательный (шестой) признак хондроза. В случае сомнений они должны быть устранены с помощью обычной продольной томографии. Компьютерная томография в таких случаях мало информативна.

При исследованиях позвоночника очень часто выявляются нарушения его нормальной формы, в частности, выпрямление шейного и поясничного физиологического лордоза. В шейном отделе могут выпрямляться отдельные его участки, например нижний или верхний, в то время как на соседних сохраняется лордоз. Иногда вместо лордоза формируется кифоз. В некоторых случаях, особенно при болевом синдроме, к выпрямлению лордоза добавляется сколиоз.

Естественно, все деформации легче выявляются при исследовании пациента в вертикальном положении. В положении лежа различные искривления и, наоборот, исправления деформаций могут создаваться искусственно при укладывании больного. При наличии сколиоза пациента ставят выпуклой стороной искривления к пленке. Для этого не только врач-рентгенолог, но и рентгенолаборант должны уметь клинически выявить сколиоз. Причем необходимо узнать у больного, не существовало ли искривление до возникновения болей.

При проведении исследования в прямой проекции в положении больного стоя поясничный лордоз воздает крайне неблагоприятные условия для съемки, поэтому мы снимаем поясничный отдел не в переднезадней, а в заднепередней проекции, что позволяет получить раздельное изображение тел почти всех поясничных позвонков.

При выраженных деформациях позвоночного столба не требуется особого опыта, чтобы их выявить Однако наиболее точные данные можно получить, если оценить эти деформации количественно. Определить абсолютное значение формы шейного или поясничного лордоза несложно с помощью рентгенограмметрии. Однако, чтобы установить, соответствуют ли выясненные показатели норме или отклоняются от нее, необходимо знать эту норму. С целью выяснения нормальной формы шейного отдела позвоночника нами обследовано 240 мужчин и женщин в возрасте от 15 до 60 лет и старше, у которых отсутствовал шейный болевой синдром. Эта группа составлена из пациентов с клинически полностью интактным позвоночником, направленных на рентгенологическое обследование невропатологами - сторонниками концепции, согласно которой остеохондроз является первопричиной всех периферических болевых синдромов.

Для обследования этих пациентов применена стандартная рентгенография в двух проекциях в вертикальном положении (стоя). Анализ полученных данных проведен с помощью рентгенограмметрии, при которой определяли угол лордоза по нижнему контуру тела СII и верхнему контуру тела СVII. Оказалось, что лордоз в различных возрастных группах выражен неодинаково, причем у мужчин и женщин он изменяется от одной возрастной группы к другой по-разному. До 60 лет лордоз у женщин отчетливо меньше, чем у мужчин, особенно в возрасте 21-40 лет. В 41-50 лет у мужчин лордоз уменьшается, достигая самой низкой величины (15°), у женщин же, начиная с этого возраста, он неуклонно увеличивается. В возрасте 51-60 лет у мужчин лордоз вновь увеличивается. Такие возрастные колебания величины шейного лородоза, возможно, связаны не только с дистрофическими изменениями дисков, но и с формой других отделов позвоночника, которые, как известно, влияют друг на друга. Увеличение шейного лордоза у мужчин в возрасте 21-30 лет, по-видимому, связано с окончанием формирования грудного кифоза, который у мужчин, как правило, более выражен, чем у женщин. Затем происходит постепенное выпрямление шейного лордоза у мужчин, хотя грудной кифоз, конечно, не уменьшается, а иногда и увеличивается, поэтому объяснить выпрямление шейного отдела можно только дистрофическими изменениями его дисков. В дальнейшем происходит компенсация возникшей патологии и нарастает грудной кифоз, вследствие чего вновь увеличивается шейный лордоз.

У женщин уменьшение шейного лордоза происходит раньше (в 31-40 лет), что можно объяснить более ранним развитием дистрофии дисков. После 40 лет начинается заметное увеличение лордоза, что может 'быть следствием более ранних, чем у мужчин, дисгормональных дистрофических изменений грудного отдела позвоночника, приводящих к увеличению грудного кифоза. Сведений о количественных показателях нормальной формы поясничного лордоза в литературе мы не встретили, нами они тоже пока не получены, поэтому приходится проводить лишь качественную оценку изменения его формы.

Ранее мы склонны были рассматривать нарушения формы шейного и поясничного лордоза как один из ранних симптомов дистрофического изменения позвоночника. Однако такие деформации мы видели без каких-либо изменений позвонков и дисков у совершенно здоровых людей, а также при шейном миозите и при фурункулах в области шеи. Деформация полностью исчезала после ликвидации основного заболевания. Поэтому, связано ли изменение формы шейного или поясничного отдела позвоночника с дистрофическими изменениями или с общей статикой позвоночного столба необходимо решать в сопоставлении с другими симптомами. Однако локальное нарушение формы позвоночного столба на уровне дистрофически измененного диска является несомненным симптомом хондроза.

Сравнительно часто на обычных рентгенограммах можно видеть обызвествления в диске в виде небольших вкраплений в переднем участке фиброзного кольца, реже - в проекции студенистого ядра. Это прямой признак известковой дистрофии. Однако причины ее не всегда ясны, поскольку такие изменения описаны в возрасте от 12 лет до 90. Возможно, причиной таких обызвествлений (а иногда и окостенений), обнаруженных в молодом возрасте при нормальной высоте дисков, является травма с кровоизлиянием в детском возрасте, когда диски еще имеют кровеносные сосуды. Иногда встречаются обызвествления в грыжевых образованиях диска (грыжа Шморля). В подобных случаях, а также при локализации обызвествлений в области студенистого ядра, если нет признаков остеохондроза, необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, чаще всего туберкулезом. Диагностическая настороженность требуется всегда, когда недостаточно симптомов, особенно если дистрофические изменения подозревают у лиц молодого возраста.

В прежние годы некоторые авторы были склонны придавать обызвествлениям диска клиническое значение. Однако большинство исследователей считают, что они не имеют никакой клинической симптоматики и являются случайными рентгенологическими находками. Мы полностью разделяем это мнение. Поскольку обызвествления чаще встречаются в грудных дисках, на функции позвоночника они практически не отражаются.

Таким образом, рентгенологическими признаками хондроза в позвоночном сегменте являются:

скошенная форма передних отделов тел позвонков, обусловленная выпячиванием межпозвонкового диска;
уменьшенная высота межпозвонкового диска;
смещение позвонка (переднее, заднее, боковое), выявленное при съемке в вертикальном положении;
нестабильное смещение позвонка, выявленное при функциональном исследовании;
гипермобильность (или гипомобильность) в измененных сегментах, выявленная при функциональном исследовании;
сохранение четких непрерывных контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений;
локальное нарушение формы позвоночного столба на уровне измененного диска.

Весь процесс дистрофического изменения сегмента абсолютно одинаков как при так называемом естественном старении, так и на почве перегрузок и травм в молодом возрасте. Если он развивается в молодом возрасте, то это - преждевременное локальное старение данного сегмента. Но в любом случае - это старение, и в любом случае это не норма, а патология.

П.Жарков

"Хондроз позвоночника (дискоз)" и другие статьи из раздела Остеохондроз у детей и взрослых

Читайте также: