|
Тромбоз глубоких вен конечностей после оперативных вмешательств
Современной наукой доказано, что свертываемость крови - это сложная защитная реакция организма, выработанная в процессе эволюции, в которой участвует весь организм, все органы и ткани, неразрывно связанные как с внешними, так и с внутренними факторами и регулируемые центральной нервной системой. Нарушение равновесия в сторону гиперкоагуляции чаще всего обусловлено активацией процессов свертывания крови или угнетением активности антисвертывающей системы. Повышенная свертываемость крови является тем фоном, на котором местные и общие нарушения кровообращения и изменения физико-химических свойств крови, а также воспалительные изменения в сосудах более легко приводят к патологическому тромбообразованию.Тромбоз глубоких вен конечностей (ТГВ) в настоящее время представляет собой один из основных источников венозных тромбоэмболических осложнений. После разных оперативных вмешательств эта патология развивается в среднем у 29 % больных.
Эпидемиологические данные свидетельствуют, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100000 с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) 60 на 100000 населения. Симптомы ТГВ появляются не сразу, а спустя какой-то промежуток времени. В ряде случаев первым и единственным проявлением ТГВ является ТЭЛА, которая, по сведениям ряда исследователей, встречается у 1,3 % больных и остается одной из основных причин смерти в раннем послеоперационном периоде (летальные исходы у 0,3-1,0 % оперированных).
Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебической болезни, вплоть до развития трофических язв.
В настоящее время установлено, что патогенез тромботических поражений многокомпонентен и вовлекает кровь, сосудистую стенку и участки-мишени. Повреждения стенки сосудов относятся к первичным, затем следует активация тромбоцитов и высвобождение клеточных медиаторов, которые усиливают спазм сосудов и процесс коагуляции. К активации гемостатических процессов приводят венозная недостаточность, расстройства, связанные с плазмой крови, дефицит фибринолитиков и дисбаланс регуляторных протеинов. Постхирургические травмы, воспаление и сепсис также ведут к активации гемостатических процессов, которые в свою очередь приводят к тромбозу вен, при этом первичным является образование тромбина.
На основании отсутствия воспалительных изменений в прилегающей к тромбу стенке вены выделяют флеботромбоз. Важнейшими морфологическими отличиями флеботромбоза служит отсутствие воспалительных изменений в стенке вены, непрочная связь с нею тромба и постоянное закрытие просвета. При флеботромбозе тромб возникает в неизмененной вене в результате нарушения свертывающих свойств крови. Флеботромбоз принято называть эмбологенным тромбозом, учитывая его важнейшие морфологические особенности, или, что вернее, I стадией тромбофлебита. Понятно, что именно в этой стадии создаются наиболее благоприятные условия для развития эмболии. Формирование венозного тромба и его дальнейшая судьба зависят от характера поражения сосудистой стенки. При тромбофлебитах тромб обычно прочно фиксируется на сосудистой стенке, ретракция его замедлена. Такой тип тромбоза менее опасен в смысле эмболизации легочной артерии. При тромбозе одним из основных механизмов осложнения может быть замедление венозного кровотока, тромб при этом первично локализуется в карманах венозных клапанов, т. е. в местах наибольшего застоя крови. Тромб обычно имеет прочную связь с сосудистой стенкой или совсем ее не имеет, быстрее сокращается, выделяя в сосудистое русло сыворотку, богатую тромбином, что способствует прогрессированию процесса тромбообразования и увеличению размеров тромба. Существует предположение, что эмболия при флеботромбозе вызывает усиление кровотока из коллатеральных сосудов. Этот вариант тромбоза протекает клинически в ранней стадии малосимптомно, и признаком его может быть динамическое уменьшение в крови свертывающих факторов. Последнее подчеркивает важность исследования гемостаза в динамике у больных с хроническими и острыми заболеваниями вен и недостаточностью кровообращения.
Контролировать опасность легочной эмболии у послеоперационных больных можно путем ранней диагностики венозного тромба и проведения активных лечебных мероприятий, направленных на предотвращение его прогрессирования, возможного отрыва и миграции в малый круг кровообращения.
На IX Всероссийском съезде хирургов был разработан и принят за основу документ о профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, где подчеркивается, что в настоящее время мы не можем с уверенностью прогнозировать развитие этого осложнения. Фактически у каждого пациента, подвергаемого хирургическому вмешательству, существует опасность возникновения послеоперационного тромбоза и легочной эмболии. Вместе с тем риск развития таких осложнений различен у разных категорий больных.
Для практических целей обычно выделяют три степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений: низкую, умеренную и высокую.
Опасность таких осложнений диктует необходимость проведения профилактического лечения у всех этих больных в зависимости от степени риска их развития.
В основе профилактических мероприятий лежит концепция, согласно которой основными причинами послеоперационного тромбоза являются стаз крови и гиперкоагуляция. Исходя из этой концепции, профилактические мероприятия должны быть направлены на ускорение кровотока в магистральных венах нижних конечностей и коррекцию гемостаза. Для предупреждения послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей и таза применяют два рода профилактических мероприятий неспецифического и специфического характера. Неспецифическая профилактика включает борьбу с гиподинамией и улучшение венозного кровообращения в нижних конечностях (ЛФК, раннее вставание после операции, физические упражнения для ног, применение эластичных чулок или бинтование нижних конечностей от пальцев до паховых областей, приподнятое положение нижнего конца кровати), а также предусматривает ряд моментов в ходе оперативного вмешательства (бережное оперирование, предупреждение инфицирования ран, восстановление кровопотери, введение лекарственных веществ только в вены верхних конечностей).
Специфическая профилактика периферических венозных тромбозов подразумевает применение антикоагулянтов прямого и непрямого действия. После определенной несогласованности позиций принято компромиссное решение об определенной последовательности этапов медицинской гипокоагуляции: прямые антикоагулянты в первые дни лечения и непрямые в течение длительного пост-тромботического периода.
Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (аспирин), обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и низкомолекулярными гепаринами (НМГ), а также непрямыми антикоагулянтами.
В группе низкого риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать неспецифические профилактические меры в виде максимально ранней активизации пациентов и эластической компрессии ног. Специфическая антикоагулянтная профилактика в этих условиях нецелесообразна.
Умеренный риск развития тромбоэмболических осложнений диктует необходимость дополнительного профилактического назначения антикоагулянтов. Используют малые дозы гепарина - по 5000 ЕД дважды или трижды в день под кожу живота. В оптимальном режиме гепаринопрофилактика послеоперационного венозного тромбоза должна начинаться не после окончания хирургического вмешательства, а за 2-12 ч до его начала, так как в половине случаев тромбоз начинает формироваться уже во время операции и продолжается до полной активизации больного (не менее 7-10 сут). Чрезвычайно высокая опасность интраоперационных геморрагических осложнений иногда может вынудить хирургов отложить введение гепарина на 2-12 ч.
При высоком риске тромботических осложнений профилактическое введение гепарина сочетается с методами ускорения венозного кровотока. В особых случаях (хирургическое вмешательство на фоне тромбоза илеокавального сегмента, повторная легочная эмболия во время предыдущих операций), помимо назначения вышеперечисленных средств, следует рассмотреть вопрос об имплантации кавафильтра или пликации нижней полой вены.
Оптимальным способом специфической (антикоагулянтной) профилактики послеоперационного венозного тромбоза следует считать использование низкомолекулярных гепаринов (клексан, кливарин, фрагмин, фраксипарин).
Главными достоинствами низкомолекулярных гепаринов по сравнению с неф-ракционированным гепарином являются меньшая частота геморрагических осложнений, значительно менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, более продолжительное действие и отсутствие частого лабораторного контроля. После рекомендуемых профилактических доз клексана анти-Ха активность определяется в плазме через 24 ч после его введения. Кроме того, биодоступность этого препарата у человека повышается до 90 %, в то время как для обычного гепарина она достигает лишь 29 %. В профилактических целях вполне достаточно одной подкожной инъекции клексана в сутки в дозе 20 мг при умеренном риске тромбоэмболических осложнений или 40 мг при высоком риске.
Частота венозного тромбоза и легочной эмболии при использовании низкомолекулярных гепаринов снижается в несколько раз, при этом, как правило, ассоциируется не только с меньшей частотой геморрагии, но и с большей эффективностью.
В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии больше снижает частоту венозного тромбоза. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ - не менее 5000 ЕД 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен повышаться в 1,5-2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений.
Дозы НМГ также требуют увеличения. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, фрагмин - по 5000 ME 2 раза в сутки, фраксипарин - по 0,4 мл первые 3 сут, затем 0,6 мл в сутки (при массе тела пациента более 70 кг) под кожу живота. При этом контроля АЧТВ не требуется.
Профилактическое значение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях, например с перемежающейся пневмокомпрессией.
Профилактику следует начинать до операции. Первая доза НФГ должна быть введена за 2 ч до начала хирургического вмешательства. НМГ больным из группы умеренного риска также вводят за 2 ч до операции. При высоком риске развития тромбоза НМГ в более высокой дозе вводят за 12 ч до операции.
В ургентной хирургии, а также в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения гепаринотерапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже, чем через 12 ч. В этом случае необходимо применять более высокие дозы НМГ.
Во время операции в таких случаях целесообразно использование средств ускорения венозного кровотока. Применяются также низкомолекулярные декстраны.
Профилактически антикоагулянты после операции должны назначаться в течение 7-10 сут до полной мобилизации пациента.
В ряде случаев после остеосинтеза и ортопедических вмешательств, по данным литературы, риск развития тромбозов сохраняется до 35 сут. Профилактическое введение НФГ и НМГ отменяют без назначения непрямых антикоагулянтов.
Необходимость длительной (в течение нескольких месяцев) фармакологической профилактики может потребовать использования непрямых антикоагулянтов (варфарин, синкумар или фенилин). Их применение в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при использовании лечебной дозировки (международное нормализованное отношение - MHO - 2,0- 2,5). В то же время подобный режим антикоагулянтной профилактики вполне осуществим в отдаленном послеоперационном периоде.
Использование малых доз аспирина в качестве дезагреганта является эффективной мерой предотвращения артериального ретромбоза. В отношении ТГВ профилактический эффект его также зарегистрирован, однако он существенно уступает таковому при использовании антикоагулянтов и даже эластической компрессии.
Больные с высоким риском кровотечений как вследствие нарушений свертывания крови, так и из-за специфических хирургических процедур должны получать механические методы профилактики.
При возникновении клинических признаков ТГВ следует применять объективные диагностические методы: ультразвуковое ангиосканирование и/или флебографию. Подтверждение диагноза ТГВ диктует необходимость принятия эффективных мер для лечения. В этих случаях для предотвращения прогрессирования тромбоза назначаются лечебные дозы антикоагулянтов. Их использование начинают с базисного внутривенного введения НФГ (5000 ЕД) с последующим подбором дозы по данным лабораторных анализов (АЧТВ). Важно, чтобы терапевтический уровень достигался в пределах первых 24 ч. АЧТВ должно быть увеличено в 1,5- 2,5 раза по сравнению с нормой. Следует оптимально использовать подкожное введение НМГ в подобранной по массе тела пациента дозе. Лечение непрямыми антикоагулянтами целесообразно начинать через 5-7 сут гепаринотерапии. В обычных условиях лечение гепарином должно быть прекращено, когда MHO больного находится в пределах терапевтических границ (т. е. от 2 до 3) по крайней мере 2 сут. Лечение оральными антикоагулянтами должно продолжаться не менее 3 мес с контролем MHO каждые 10-14 сут у больных с первым эпизодом венозного тромбоза и отсутствием сохраняющихся факторов риска. Больных с повторным эпизодом венозного тромбоза надо лечить гепарином в том же терапевтическом режиме, как и больных с первым эпизодом ТГВ, однако оптимальная продолжительность лечения оральными антикоагулянтами должна быть не менее 6 мес.
Подобранные дозы гепарина следует использовать в качестве лечения при особых клинических состояниях, таких как тромбоз, развившийся во время беременности, когда лечение оральными антикоагулянтами противопоказано. Женщины, у которых во время беременности развилась тромбоэмболия, должны получать терапевтические дозы гепарина (применение НМГ представляется предпочтительным). Гепаринотерапия должна продолжаться в течение всей беременности, независимо от того, находится пациентка в стационаре или дома. Преимуществом НМГ является возможность их амбулаторного применения. Антикоагулянтную терапию обычно продлевают на 4-6 нед и после родов, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. НМГ во время беременности следует назначать после тщательного взвешивания соотношения риск-польза.
Проведение тромболитической ТГВ практически невозможно из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Подобный риск может быть оправдан лишь в случаях угрожающей жизни больного массивной ТЭЛА.
В специализированных ангиохирургических отделениях может быть выполнена тромбэктомия в случае сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. Радикальный характер вмешательства на магистральных венах может устранить опасность массивной ТЭЛА и улучшить отдаленный прогноз венозного тромбоза. Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объемом первичного хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет прибегать к этой процедуре в ограниченном числе случаев.
Возникновение флотирующих тромбов в бедренных, подвздошных или нижней полой венах заставляет, помимо антикоагулянтной терапии по приведенной выше схеме, прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Методом выбора у послеоперационного контингента больных является имплантация кава-фильтра. При невозможности проведения этого вмешательства у пациентов, которым предстоит операция на органах брюшной полости, она может быть начата с пликации нижней полой вены механическим швом.
Профилактика послеоперационного венозного тромбоза позволяет надежно контролировать опасность тромбоэмболических осложнений и экономить значительные материальные средства.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
"Тромбоз глубоких вен конечностей после оперативных вмешательств" - статья из раздела Тромбозы
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |