Главная • Библиотека • Неотложная абдоминальная хирургия • Лечение острого холецистита

Лечение острого холецистита

В настоящее время нет однозначных критериев, на основании которых можно было бы уверенно прогнозировать течение острого холецистита. Поэтому в условиях поликлиники не только диагноз острого холецистита, но и подозрение на это заболевание должны рассматриваться как показания к срочной госпитализации больных в хирургический стационар. При транспортировке больных им создается максимально возможный покой. При типичной клинической картине острого холецистита, начале заболевания с приступа печеночной колики, а также анамнестических данных об обнаружении конкрементов в желчном пузыре с помощью специальных методов диагностики допустимо применение спазмолитиков (внутримышечно 2 мл 2% раствора папаверина или 1 мл 0,1% атропина). Противопоказано введение анальгетиков, особенно наркотиков типа морфия или его производных. Применение этих препаратов может изменить (чаще скрыть) клиническую картину заболевания. Кроме того, препараты этой группы вызывают спазм сфинктеров желчевыводящих путей, что усиливает билиарный стаз и увеличивает вероятность развития деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.

В стационаре лечение больных острым холециститом всегда начинается с консервативных мероприятий, которые (при наличии показаний к операции) рассматриваются как предоперационная подготовка. При консервативном лечении больных острым холециститом прежде всего создаются условия для функционального покоя пораженного органа. Лучше всего это достигается голоданием больных. В целях устранения спазма сфинктеров желчевыводящей системы назначаются спазмолитики (папаверин, платифиллин, атропин). Допустимо использование ненаркотических анальгетиков. Благоприятный эффект оказывает внутривенное введение 0,5% раствора новокаина (100 мл). Проводится антибиотикотерапия. Компенсация потерь электролитов и дезинтоксикация осуществляются массивными внутривенными и капельными введениями полиионных растворов, плазмы, гемодеза и других инфузионных средств.

Экстренные операции при остром холецистите производятся при осложнении заболевания местным или разлитым перитонитом. Они осуществляются в первые часы пребывания больных в стационаре на фоне проводимого консервативного лечения.

Проведение оперативных вмешательств при остром холецистите целесообразно опытными хирургами в условиях полноценного анестезиологического обеспечения при возможности выполнения интраоперационной холангиографии. Поэтому при отсутствии перитонита срочные оперативные вмешательства проводятся в течение первых двух суток пребывания больных в стационаре. Они выполняются при осложнении заболевания желтухой, острым панкреатитом, в случаях, когда, несмотря на проводимое консервативное лечение, клинические проявления острого холецистита сохраняются, а по данным специальных методов обследования (различные виды томографии) определяются деструктивные изменения в стенке желчного пузыря или признаки закупорки пузырного протока конкрементом.

Поздние (отсроченные) операции производятся в сроки, превышающие 48 ч пребывания больных в стационаре. Они выполняются больным, отказавшимся от оперативного лечения в первое время пребывания в стационаре. Кроме того, поздние операции проводятся при ошибках в диагностике осложнений острого холецистита, при которых показаны экстренные или срочные операции.

Выполнение оперативных вмешательств в более поздние сроки нередко осуществляется сознательно. Так поступают и в случаях, когда при консервативном лечении острого калькулезного холецистита отмечается отчетливая тенденция к стиханию воспалительной реакции в желчном пузыре. В этих условиях операции производятся в плановом порядке через 2-3 нед после полного прекращения острых воспалительных изменений в зоне желчевыводящих путей.

При крайне тяжелом состоянии больных выполняется только холецистостомия. Операцией выбора при остром холецистите является холецистэктомия. Холецистэктомия сопровождается обязательным наружным дренированием желчных путей. Дренаж Холстеда не устанавливается только при отключении желчного пузыря вследствие рубцово-воспалительной облитерации пузырного протока. Оценка состояния желчевыводящих протоков осуществляется с помощью интраоперационной холангиографии. Холедохотомия производится при желтухе, широком (более 1 см) холедохе, мелких конкрементах в желчном пузыре, гнойном холангите (поступление гноя из культи пузырного протока), сужениях и обтурации общего желчного протока. После вскрытия холедоха желчные протоки промываются раствором новокаина. Ревизия общего желчного протока осуществляется бужами. Выявляемые конкременты удаляются. Холедохотомия во всех случаях заканчивается дренированием общего желчного протока.

Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде, как правило, осуществляется по основным направлениям дооперационного консервативного лечения. Специальное внимание уделяется антибактериальной терапии и устранению того или иного вида функциональной недостаточности. Выполняется комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию пареза кишечника, восстановление его функций, профилактику гипостатической пневмонии. В послеоперационном периоде сохраняется принцип ранней двигательной активности.

Новой вехой в развитии хирургического лечения желчекаменной болезни (ЖКБ) стала разработка и внедрение в клиническую практику операции - лапароскопической холецистэктомии. В России эта операция впервые выполнена в 1993 г. (А. С. Балалыкин, Ю. И. Галлингер).

Операция привлекла хирургов и пациентов малой травматичностью, значительным сокращением сроков госпитализации, низким процентом послеоперационных осложнений и, наконец, косметическим эффектом.

Но лапароскопическая холецистэктомия должна выполняться хирургами, владеющими традиционными методами операций на желчных путях и в учреждениях, где обеспечены условия для выполнения этих операций в полном объеме. Это в равной степени относится и к операциям по поводу острого холецистита, как осложненной форме ЖКБ. И так как экстренные операции по поводу острого холецистита нередко отличаются значительной технической сложностью, их целесообразно выполнять как можно раньше, до развития выраженного воспалительного процесса, при котором хирург нередко вынужден перейти на традиционный метод. Хирургу, овладевающему лапароскопическими методами, необходимо хорошее знание анатомии, аномалий развития, особенностей топографии гепатодуоденальной связки как основных условий безопасности операций на желчных путях. В настоящее время лапароскопическая техника применяется и при других осложнениях ЖКБ - холедохолитиазе, желтухе.

Такие возможности появились в связи с внедрением в хирургическую практику методик операций и манипуляций (холангиоскопия, извлечение камней из протоков, литотрипсия, папиллосфинктеротомия и др.), шва холедоха, способов дренирования желчевыводящих путей. В операционной обязательно должен быть передвижной рентгеновский аппарат для проведения интраоперационной холангиографии.

Выбор метода операции при остром холецистите в каждом случае решается индивидуально с учетом клиники и особенностей больного.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

"Лечение острого холецистита" и другие статьи из раздела Неотложная абдоминальная хирургия

Читайте также: