Диагностика острого панкреатита

Разностороннее обследование больных в остром периоде болезни часто оказывается ограниченным из-за тяжести их состояния. Кроме того, настойчивые попытки уточнить диагноз с необоснованным использованием ряда специальных методик обследования опасны из-за возможности обострения патологического процесса (например, ЭРХПГ).

В остром периоде болезни для установления диагноза острого панкреатита выполняется ограниченное обследование: клиническая оценка состояния больных, общеклинические, биохимические анализы крови и мочи, обзорные рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки и брюшной полости, эхолокация, электрокардиографическое исследование. По показаниям выполняются фиброгастроскопия и лапароскопия.

В период стихания или полной ликвидации острых явлений в поджелудочной железе больным выполняется разностороннее исследование различных органов и систем для выявления причины, обусловливающей развитие панкреатита.

Диагностика острого панкреатита на догоспитальном этапе. Наиболее характерным и ранним симптомом острого панкреатита являются интенсивные, относительно внезапные, постоянные боли в верхних отделах живота. Часто боли принимают опоясывающий характер. Безболевые формы панкреатита встречаются крайне редко. При кашле, втягивании живота, натуживании, глубоком вдохе боли, как правило, не изменяются в своей интенсивности.

Другим наиболее частым симптомом панкреатита является многократная рвота, возникающая как самопроизвольно, так и после каждой попытки употребить воду или пищу. Рвота не облегчает состояния больного. После рвоты боли не только не уменьшаются, но иногда и усиливаются.

При объективном обследовании больных, как правило, привлекают внимание относительно слабая пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, вздутие живота и выраженный тимпанит в верхних отделах. Значительное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют.

При тяжелых формах панкреатитов отмечаются признаки ранней эндогенной (ферментативной) интоксикации: цианоз лица и туловища (симптом Мондора), лица и конечностей (симптом Лагерлефа), экхимо-зы на коже боковых отделов живота (симптом Грея-Тернера), вокруг пупка (симптом Каллена), симптомы Грюнвальда (петехии вокруг пупка) и Де-виса (петехии на ягодицах), акроцианоз, мраморность кожи живота и конечностей, коллапс, анурия и др.

В первые часы заболевания температура тела больных обычно нормальная, в последующем она может быть субфебрильной.

Диагностика острого панкреатита в условиях стационара. Лекарственные средства, вводимые больному на догоспитальном этапе (спазмолитики, антигистаминные препараты и др.), могут заметно изменить проявления острого панкреатита к моменту поступления больных в стационар. В то же время в госпитале, несмотря на лечение на предыдущем этапе, могут сохраняться многократная рвота и боли в животе. При пальпации внутренних отделов живота, как правило, отмечаются выраженные болевые ощущения. Парез желудочно-кишечного тракта нарастает. Могут выявляться симптомы ферментативного перитонита (ослабление или полное исчезновение кишечных шумов на фоне вздутия живота, появление жидкости в отлогих местах брюшной полости, умеренно выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга и др.).

При исследовании периферической крови отмечаются увеличение числа лейкоцитов и сдвиг формулы "белой" крови влево. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в первые часы заболевания, как правило, не изменена, в последующем – увеличена.

При исследовании мочи больных острым панкреатитом может определяться белок, иногда сахар и желчные пигменты, а в осадке - даже эритроциты. Важное диагностическое значение при остром панкреатите имеет исследование уровня ферментов поджелудочной железы в крови, моче и экссудате из брюшной полости. Так, активность сывороточной а-амилазы увеличена в 95% случаев. Важным элементом диагностики является определение клиренса амилазы (клиренса креатинина). Коэффициент выше 5 свидетельствует о наличии панкреатита.

При обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) грудной клетки и брюшной полости можно рано выявить реактивные изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры (ограничение подвижности диафрагмы и высокое ее стояние, дисковидные ателектазы в нижних отделах легких, левосторонний плеврит, пневмонию и др.). Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет исключить ряд других хирургических заболеваний органов живота (перфоративные гастродуоденальные язвы, острую кишечную непроходимость) и обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. При этом выявляется характерное вздутие поперечно-ободочной кишки (симптом Гобие) и других отделов кишечника. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта позволяет выявить некоторые косвенные признаки острого панкреатита, к ним относятся развертывание подковы и сдавление двенадцатиперстной кишки, смещение желудка, нарушение моторно-эвакуаторной функции этих органов. При релаксационной дуоденоскопии можно выявить симптом подушки - сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки кишки. В диагностике острого панкреатита очень информативными оказываются различные виды томографии поджелудочной железы и термография живота.

По данным операционных и секционных находок, характеристика форм острого панкреатита дополняется сведениями о распространенности и локализации патологического процесса в поджелудочной железе. Локальный острый панкреатит характеризуется ограниченной патологической реакцией в пределах одного из отделов поджелудочной железы - головки, тела или хвоста. При тотальном остром панкреатите патологический процесс захватывает все три отдела органа. При субтотальном панкреатите изменения наблюдаются в двух отделах поджелудочной железы. Исход острого панкреатита во многом зависит не только от геморрагических и некротических изменений в поджелудочной железе, но и от изменений в забрюшинной клетчатке.

При билиарном панкреатите отмечается одномоментное сочетание острого патологического процесса в поджелудочной железе и желчных путях, нередко протекающего с механической желтухой.

УЗИ – ценный метод диагностики острого панкреатита. При проведении УЗИ выявляется отек поджелудочной железы, ее утолщение в передне-заднем направлении; практически отсутствуют ткани между железой и селезеночной веной. Снижается эхогенность ткани поджелудочной железы.

КТ имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность. Наличие газов в кишечнике не влияет на ее результат. Признаки практически те же, однако введение бариевой взвеси в желудок помогает более четко визуализировать поджелудочную железу.

Тяжесть общих явлений при остром панкреатите обусловлена в основном эндогенной интоксикацией. Она не всегда находится в строгой зависимости от форм панкреатита.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

"Диагностика острого панкреатита" и другие статьи из раздела Неотложная абдоминальная хирургия

Читайте также:

• Что такое острый панкреатит
• Острый интерстициальный панкреатит
• Вся информация в интеллектуальной медицинской системе