Главная • Библиотека • Броблема сахарного диабета • Кетоацидотическая кома

Кетоацидотическая кома

В основе патогенеза кетоацидотической комы лежит избыточное высвобождение кетоновых тел при распаде жировых депо и дегидрация. Дефицит инсулина приводит к избыточному высвобождению жирных кислот из жировых депо. Избыток свободных жирных кислот усиливает глюконеогенез и синтез кетоновых тел. В условиях неподавляемых эффектов глюкагона нарастающий энергодефицит значительно активизирует печеночный кетогенез. Кетоновые тела (ацетон, ацето-ацетат, бета-гидроксибутират) представляют собой кислые продукты обмена, и при их избытке развивается метаболический ацидоз.

Метаболический ацидоз запускает компенсаторную респираторную реакцию. Развивается так называемое дыхание Куссмауля. Выдыхаемый воздух в типичных случаях сначала имеет фруктовый запах, затем запах ацетона. Парциальное давление углекислого газа в крови при рН 7,1 и ниже для компенсации ацидоза может падать до 15 мм рт. ст. (в норме - 36-40). В плане дифференциальной диагностики необходимо помнить, что компенсаторная гипервентиляция, кроме того, возникает при лактат-ацидозе, уремии, а также при интоксикации салицилатами, этанолом и метанолом.

Развивающаяся при диабетическом кетоацидозе дегидратация обусловлена недостаточной тубулярной реабсорбцией при высокой концентрации глюкозы в первичной моче. Осмотический диурез приводит к потере жидкости. Кроме того, жидкость теряется через легкие при гипервентиляции. Выделение избытка кетоновых тел происходит в форме натриевых, калиевых или щелочных солей. Таким образом, за счет недостаточной реабсорбции воды, а также при гиперфункции почечного буфера, компенсирующего метаболический ацидоз, происходит потеря электролитов.

Потеря жидкости и гиперкоагуляция вызывают нарушение микроциркуляции и накопление кислых валентностей - таких, как лактат. При наличии ангиопатий это может привести к развитию симптомов гипоперфузии и некрозам. Гиперкоагуляция часто обуславливает развитие тромбозов глубоких вен ног.

Кома является результатом дегидрации клеток головного мозга, ацидоза, гипервентиляции, гипоперфузии и недостаточности механизмов внутриклеточного энергетического обеспечения. Собственно коме предшествуют такие симптомы, как тошнота, рвота, адинамия, помрачение сознания.

При обнаружении в моче кетоновых тел, диабетический кетоацидоз необходимо дифференцировать с рядом других состояний.

И. Дeдoв, B. Фaдeeв

Читайте также в этом разделе: