Главная • Библиотека • Остеохондроз у детей и взрослых • Вопросы дистрофических изменений позвоночника

Вопросы дистрофических изменений позвоночника

В предыдущих главах мы отмечали, что в отечественной литературе уже около 50 лет ведутся споры по поводу дистрофических изменений позвоночника. В основном эти споры касаются форм дистрофических изменений: нужно ли их различать или это не имеет значения и все формы можно обозначить одним термином - "остеохондроз", "спондилез" или "спондилоарт-роз", поскольку все это в конечном счете одно и то же. Мы уже попытались доказать, что это не так, что каждый термин отражает конкретное патоморфологическое состояние.

Однако споры ведутся не только по поводу этих форм. Многие исследователи, в том числе Н. С. Косинская, относят к дистрофическим изменениям также хрящевые узлы в телах позвонков (грыжи Шморля), юношеский кифоз (кифоз подростков, болезнь Шойермана), выпадение (грыжи) дисков через фиброзное кольцо, болезнь Кальве (так называемый асептический некроз тела позвонка у детей), болезнь Кюммеля (так называемый асептический некроз тел позвонков у взрослых). Трактовка этих заболеваний должна быть обсуждена, поскольку вопрос о части из них был решен еще в 30-х годах, о некоторых - в последующие десятилетия, а часть требует серьезного изучения, поскольку не все еще ясно в их патогенезе и даже патологической анатомии.

Прежде всего следует обсудить трактовку хрящевых узлов в телах позвонков - грыж Шморля. Мы настолько привыкли рассматривать их как признак дистрофического изменения позвоночника, что такая постановка вопроса кажется, по меньшей мере, странной. Вероятно, разговор нужно начать с точного определения его предмета, для чего прежде всего необходимо установить, что такое грыжа Шморля. Ch. G. Schmorl (1932) первым описал хрящевые узлы в телах позвонков, которые были названы его именем. Позднее, в 1957 г., к этому он добавил описание грыж, возникающих в результате образования дефектов в фиброзном кольце и выпадения содержимого диска за его пределы. Такие грыжи отличаются от узлов в телах позвонков тем, что, во-первых, не выявляются при бесконтрастной рентгенографии; во-вторых, имеют важное клиническое значение, особенно при разрывах заднего или заднебокового участка диска, тогда как узлы в телах позвонков никогда не дают никакой клинической симптоматики.

Подход к оценке хрящевых узлов в телах позвонков как к показателю дистрофической патологии позвоночника - это скорее дань традиции, чем их объективная оценка. Именно поэтому, вероятно, все авторы, кто описывает и оценивает их с этих позиций, обязательно делают оговорку, что клинического значения они не имеют. Д. Г. Рохлин, описывая хрящевые узлы Шморля, в качестве иллюстраций приводил рентгенограммы и мацерированные препараты кифоза подростков (болезнь Шойермана), впрочем и сам Ch. G. Schmorl (1932) использовал такой же иллюстративный материал. Действительно, трудно подобрать более наглядный пример множественных хрящевых узлов.

Однако дистрофические изменения - признак старения, удел пожилого и старческого возраста. Как же совместить такой процесс с подростковым возрастом, да еще процесс, не ограниченный одним сегментом, где можно было бы расценить его как последствие острой травмы, а распространяющийся на целый отдел позвоночника, иногда даже на два отдела - грудной и поясничный? Этот вопрос давно интересовал исследователей, и уже к концу 30-х годов, после длительных и обстоятельных дискуссий, основанных на результатах тщательных морфологических исследований, большинство специалистов-профессионалов в этой области пришли к выводу, что юношеский кифоз, сопровождающийся образованием множественных хрящевых узлов тел позвонков, - это результат неправильного, нарушенного формирования тел позвонков вследствие врожденной функциональной неполноценности гиалиновых пластинок. С этим согласился и Н. W. Scheuermann (1934), ранее описавший это заболевание как остеохондропатию. Однако Д. Г. Рохлин, признавая конституциональную неполноценность гиалиновых пластинок, все же считал хрящевые узлы не результатом нарушения функции роста гиалиновых пластинок, а результатом их травматизации вследствие неспособности противостоять нагрузкам. Эту точку зрения разделял также И. Л. Тагер (1971, 1983). Поскольку данный вопрос давно и тщательно изучался, нам представляется логичным начать разговор об узлах Шморля именно с юношеского кифоза (кифоз подростков, болезнь Шойермана).

Кифоз подростков, как показывает само название, возникает в подростковом возрасте, в период наиболее интенсивного роста позвоночника, и достигает максимума к его окончанию. Он проявляется прежде всего нарушением осанки, нарастающей сутулостью, к которым вскоре присоединяются ощущения усталости, быстрой утомляемости вначале в грудном, а затем и в поясничном отделе, поскольку вслед за грудным кифозом возникает поясничный компенсаторный гиперлордоз. Движения в грудном отделе вначале сохранены, но постепенно становятся все более ограниченными. На рентгенограммах в период роста определяют клиновидную форму от одного до нескольких средних грудных позвонков. Чем больше клиновидных позвонков, тем ниже распространяется процесс. При тяжелых формах в него оказываются вовлеченными и верхние поясничные позвонки. Форма их, как правило, неправильно клиновидная, с глубокими вдавлениями со стороны площадок, которые приобретают неровные волнистые контуры. При малой выраженности заболевания клиновидную форму могут иметь один-два позвонка. В более раннем детском возрасте уже может намечаться нарушение формирования позвонков. Если при ушибах обнаруживают клиновидную форму позвонка, то приходят к ошибочному заключению о его компрессионном переломе. В таких случаях, для того чтобы установить правильный диагноз, необходимо не только учитывать болевой синдром и формальный признак клиновидности, но и найти другие признаки перелома, а также выяснить механизм травмирующего воздействия. При ударе по спине или падении на спину перелома тела позвонка практически никогда не происходит не только у детей, но и у взрослых.

Хрящевые узлы были обнаружены Ch. G. Schmorl в позвоночниках молодых людей в возрасте 16-24 лет, страдавших кифозом с подросткового возраста. На основании результатов анатомического и гистологического исследований он пришел к выводу, что кифоз подростков развивается при наличии конституциональной неполноценности межпозвонковых дисков, вследствие чего в процессе роста позвонков образуются бухтообразные вдавления в телах позвонков в местах замедленного костеобразования.

Bohmig (1930) и Ubermutt (1930), основываясь на результатах проведенных ими исследований, пришли к заключению, что к образованию хрящевых узлов предрасполагает и другая конституциональная особенность - сохранение сосудистых отверстий и участков фиброзной ткани с сосудами в гиалиновых пластинках дисков. На этих участках, естественно, гиалиновой пластинки нет и костеобразование не происходит. Таким образом, основываясь на данных, полученных в многочисленных анатомо-гистологических исследованиях и рентгенологических наблюдениях в клинике, уже в середине 30-х годов рентгенологи Н. W. Scheuermann, К. Май, Т. Hanson и др. рассматривали нарушения окостенения, распространяющиеся на всю зону роста тела позвонка, как основную причину развития кифоза подростков. Эти же нарушения обусловливают (по Шморлю) неодинаковую высоту различных участков тела позвонка, в том числе уменьшение высоты тела позвонка в переднем отделе и его клиновидную деформацию в процессе роста. В связи с этим в настоящее время для обозначения этого патологического состояния широко используют термин "диспластический кифоз".

Следовательно, можно считать твердо установленным, что грыжи Шморля могут быть обнаружены не только в старших возрастных группах, но также у детей и подростков и что они образуются не в результате гипотетических травм, а вследствие несостоятельности гиалиновых хрящевых пластинок, за счет которых тело позвонка растет в высоту. В связи с этим не только сам кифоз подростков является дисплазией, но и сопровождающие его множественные грыжи Шморля. Однако жизнь показывает, что не только те исследователи, кто не знал о работах 30-х годов, но и те, кто был с ними знаком, могут не разделять такого взгляда и все-таки считать их результатом травмирования и дистрофических изменений диска и тела позвонка.

Основываясь на собственном опыте, мы полностью разделяем точку зрения о диспластической природе кифоза подростков и сопровождающих его грыж Шморля. Против дистрофической природы хрящевых узлов свидетельствует и то, что в течение многих лет и диск, и позвонки остаются неизмененными, без каких-либо признаков дистрофических изменений диска и прилежащих к нему позвонков.

Определив свое отношении к грыжам Шморля при дис пластическом кифозе, проще определить его и к тем грыжам тел позвонков, с которыми мы часто встречается в повседневной практической работе Так, Ch. G. Schmorl, H. Junghanns, W. Mtiller, E. Lyon, V. Schmieden, A. Dietrich, И. Л. Тагер не придавали хрящевым узлам в телах позвонков клинического значения. В то же время Д. Г. Рохлин считал, что те из них, которые остро прорываются в тело позвонка, обусловливают выраженную клиническую картину, но мы их в это время не видим. Когда же вокруг узлов появляется склеротическая кайма, то они уже не дают никаких клинических симптомов. Следует отметить, что эти представления чисто умозрительные и основаны на концепции травматического происхождения хрящевых узлов. Да и в этом случае они не могут вызвать болей, поскольку ни в гиалиновой пластинке, ни в площадках тел позвонков, ни в его губчатом веществе нет чувствительных нервных окончаний.

Н. С. Косинская (1961) также полагает, что наличием хрящевых узлов в телах позвонков можно объяснить постоянные умеренные боли, если никакой другой причины их возникновения установить не удается. По этому поводу необходимо возразить, что источник болей необходимо искать лишь в тех анатомических образованиях, которые имеют чувствительную иннервацию и на которые может оказывать влияние конкретный патологический процесс. Грыжи Шморля в телах позвонков сделать этого не могут.

Узлы Шморля - явление чрезвычайно частое, особенно в грудном и верхнем поясничном отделах. Сам Ch. G. Schmorl, произведя сагиттальные распилы более 3000 позвонков, обнаружил их почти в 40% случаев. Это значит, что фактически частота узлов еще больше, поскольку на сагиттальных распилах все их увидеть невозможно.

Точку зрения Ch. G. Schmorl на узлы как на разновидность малых форм диспластического формирования тел позвонков можно подкрепить дополнительным аргументом: между резко выраженной диспластической патологией и абсолютной нормой может и должно быть бесконечное множество переходных форм. Узлы Шморля в телах позвонков - это те самые переходные формы, незначительные отклонения от правильного формирования тел позвонков.

В сегментах, в которых имеются узлы Шморля, как и в любых других, может развиться хондроз и отсеохондроз. В таких случаях теоретически можно допустить, что диск с узлами менее устойчив к перегрузкам, чем диск без них, поэтому, возможно, в нем дистрофический процесс начнется раньше и будет протекать быстрее. Однако специальных работ на эту тему мы не встретили.

Вне разобранного ряда обычных узлов Шморля следует рассматривать те крупные дисковые узлы, которые могут образоваться после острой травмы с переломом замыкающей пластинки, особенно в пораженном остеопенией позвоночнике. К таким посттравматическим грыжам относятся и большие хрящевые грыжи, образующиеся иногда после компрессионного перелома тела позвонка. Однако, строго говоря, эти хрящевые узлы не являются узлами Шморля. Логичнее называть их посттравматическими хрящевыми узлами в телах позвонков, но главное заключается в том, что посттравматические узлы дистрофическим изменением позвоночника не являются и называть их так нельзя. Они могут способствовать развитию остеохондроза, о котором можно говорить лишь тогда, когда появляются его морфологические признаки.

Однако наибольшее клиническое значение имеют грыжи фиброзного кольца диска. В принципе они могут быть передними, боковыми, задними, а также занимать любое промежуточное положение. Содержимым грыжи чаще всего является студенистое ядро, прорвавшееся через фиброзное кольцо, но могут быть и другие фрагменты диска, разрушенного дистрофическим процессом. Грыжа может возникнуть вследствие разрыва фиброзного кольца при его кратковременной резкой перегрузке. Диск может быть уже изменен дистрофическим процессом, если речь "идет о человеке зрелого или пожилого возраста, или совершенно не изменен, что нередко бывает в молодом возрасте, у подростков и даже у детей при чрезмерных спортивных или бытовых нагрузках.

Клиническая картина при таких остро возникших грыжах диска хорошо известна невропатологам, нейрохирургам, ортопедам. Больные, у которых произошел острый разрыв диска, обычно зачисляются в группу больных остеохондрозом, хотя никаких дистрофических изменений в диске и прилежащих позвонках еще нет. Если до этого у больного был хондроз или остеохондроз, то при грыже сохраняется та же рентгенологическая картина, добавляется лишь нарушение формы позвоночника за счет анталгической (противоболевой) позы. При этом высота пораженного диска в месте выпадения его содержимого может быть больше, чем на остальных его участках, и диск остается неподвижным при движениях позвоночника. В литературе этот признак описывают как симптом "распорки". Прямые же признаки грыжи можно обнаружить, как правило, только при контрастном исследовании позвоночного канала или самого диска. Иными словами, клиническая картина в таких случаях обусловлена выпадением диска, а не остеохондрозом. Остеохондроз может быть лишь тем состоянием, которое ослабляет диск и облегчает его разрывы, поэтому обозначать весь комплекс клинических неврологических симптомов остеохондрозом нельзя, поскольку это уводит врача от выяснения непосредственной причины клинических проявлений.

Еще более сложная ситуация создается в случаях возникновения грыжи в неизмененном диске, когда его острый разрыв с выпадением студенистого ядра расценивают как остеохондроз, что чаще всего бывает в детской практике. В таких случаях больной, как правило, обречен на длительные страдания, а врачи не предпринимают никаких действий для установления правильного диагноза. На учете у невропатологов годами и десятилетиями состоят тысячи таких больных, в том числе детей, у которых нет ни одного морфологического признака остеохондроза. У этих больных необходимо провести уточняющую диагностику и специальное лечение, а вместо этого их лечат с Помощью физических процедур, лишь временно снимая болевой синдром.

Мы обсуждаем этот вопрос для того, чтобы подчеркнуть необходимость разработки методов точной диагностики разрывов диска с образованием грыж, которые у детей и молодых людей не имеют никакого отношения к остеохондрозу и ни в коем случае не должны называться остеохондрозом, поскольку у них другие этиология, патогенез, клиническая симптоматика, морфологическая картина, прогноз, влияние на трудоспособность, и для их ликвидации требуется совершенно иная лечебная тактика. Можно только удивляться, почему эту патологию называют остеохондрозом. Ведь никому не приходит в голову называть артрозом разрыв связок или мениска в суставе.

Старые выпячивания диска иногда можно диагностировать рентгенологически, особенно боковые и передние. Выпячиваясь в этих направлениях, диск отслаивает переднюю продольную связку, которая под действием этого раздражителя начинает продуцировать кость. В результате этого со временем вокруг выпяченного участка диска может образоваться костная капсула. Нередко по форме образующихся костных разрастаний можно определить размеры выпяченной части диска, поскольку костные разрастания всегда их огибают. При этой патологии точно так же, как при спондилезе и болезни Форестье, костная капсула образуется за счет периостальной костеобразующей деятельности передней продольной связки. Сама же связка не обызвествляется и не окостеневает, она покрывает извне эти костные разрастания.

Естественно, в разорванном даже в молодом или детском возрасте интактном до этого диске в дальнейшем могут произойти дистрофические изменения. Однако у детей признаков остеохондроза не удается выявить в течение многих лет, иногда даже полутора - двух десятилетий, хотя уменьшение его высоты появляется вскоре. Особенно долго не возникают изменения тел позвонков у детей с выраженным болевым синдрюмом, что, возможно, объясняется щажением позвоночника, который уже не подвергается ни статическим, ни динамическим перегрузкам.

В данной работе мы рассматриваем локальные и распространенные дистрофические процессы, которые отражают "своевременное" или преждевременное старение позвоночного столба, поэтому болезнь Кальве (так называемый детский асептический некроз тела позвонка) рассматривать здесь нелогично. Если даже это и асептический некроз, то острый, наступающий вследствие острого нарушения кровообращения. Однако, поскольку Н. С. Косинская отнесла болезнь Кальве к дистрофическим поражениям позвоночника, мы обязаны разобрать и это заболевание. К сожалению, до последнего времени в отечественной медицинской литературе, когда речь заходит об асептическом некрозе, упоминается множество его локализаций в костях, в том числе в теле позвонка у детей, тогда как еще в 30-х годах было убедительно доказано, что в детском возрасте этот процесс локализуется только в эпифизе головки бедренной кости и в ладьевидной кости стопы, в юношеском возрасте - в головках II и III плюсневых костей. Все другие локализации - это ошибки диагностики. Подробный обзор литературы был представлен Д. Г. Рохлиным (1939, 1940, 1941).

Характерное изменение тела позвонка у ребенка было описано J. С. Calve в 1925 г., которое он, ориентируясь на рентгенологическую картину, истолковал как асептический некроз. С. А. Рейнберг (1964) считал, что эта форма асептического некроза тщательно изучена и генез ее доказан A. Mezzari (1938), "который подверг микроскопическому исследованию типично пораженный позвонок 7-летнего ребенка, умершего от дифтерии". В настоящее время трудно анализировать это единственное наблюдение. Однако ни в одном из последующих исследований столь же типично измененных позвонков не выявлено их асептического некроза. По данным В. П. Грацианского (1963), во всех гистологически проверенных случаях патологический импрессионный перелом произошел на почве эозинофильной грануломы. Однако таже может выглядеть и перелом позвонка у ребенка на почве любой другой грануломы, в том числе и опухолевой, поэтому такую картину начали обозначать как синдром плоского позвонка, считая наиболее частой его причиной эозинофильную гранулому.

К дистрофическим поражениям позвонков Н. С. Косинская отнесла и так называемую болезнь Кюммеля, считая, что в ее основе лежит посттравматический асептический некроз тела позвонка. Однако это заболевание встречается так редко, что остается практически не изученным. Все процессы, якобы происходящие при этом заболевании, которые описывают Н. С. Косинская (1961) и С. А. Рейнберг (1964), являются умозрительными построениями. Все авторы отмечают чрезвычайную редкость этого заболевания. Н. С. Косинская наблюдала его лишь однажды. Мы более чем за 35 лет работы в области костно-суставной патологии не встретились с этим заболеванием ни разу. О редкости данной патологии свидетельствует и приведенная С. А. Рей-нбергом (1964) иллюстрация, на которой представлена не болезнь Кюммеля, а диспластический боковой клиновидный позвонок с остеохондрозом в соседних сегментах, В связи с этим вряд ли стоит включать это заболевание в группу дистрофических поражений позвоночника до тех пор, пока оно не будет изучено.

Таким образом, с нашей точки зрения, ни грыжи Шморля, ни кифоз подростков, ни разрывы фиброзного кольца диска, ни болезнь Кальве, ни болезнь Кюммеля не являются дистрофическими поражениями позвоночника. Все их необходимо рассматривать в других группах заболеваний.

П.Жарков

"Вопросы дистрофических изменений позвоночника" и другие статьи из раздела Остеохондроз у детей и взрослых

Читайте также: