Главная • Библиотека • Рентгенологические исследования • Артериография почек

Артериография почек

Для выполнения артериографии почек контрастное вещество вводят внутриартериально. По мере его распространения по сосудистой системе почек выполняют серию снимков для получения изображения почечных артерий, паренхимы и вен (артериальная, паренхиматозная и венозная фазы исследования).

Сначала после болюсного введения контрастного вещества выполняют аортографию, позволяющую оценить количество, размеры и проходимость основных почечных артерий, добавочных сосудов, а также особенности отхождения почечных артерий от аорты.

Цель

Изучить строение сосудистой системы почек перед проведением оперативного вмешательства.
Выявить причину реноваскулярной гипертонии (например, стеноз, тромбоз, эмболию или аневризму почечной артерии).
Оценить состояние сосудистой системы при хронических заболеваниях почек или почечной недостаточности.
Диагностировать объемные образования почек и оценить состояние почек при травме.
Диагностировать осложнения, возникшие после пересадки почки, включая тромбоз сосудистых анастомозов и отторжение трансплантата.
Провести дифференциальную диагностику между опухолями с богатой сосудистой сетью и бессосудистыми кистами почек.

Подготовка

Следует объяснить пациенту, что исследование позволит получить изображение почек и их сосудов, а также облегчит диагностику различных заболеваний, включая объемные образования.
Следует воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования. Для поддержания достаточного ОЦК в течение суток до и после исследования пациент должен пить много жидкости (при необходимости проводят инфузионную терапию). Принимаемые пациентом лекарственные препараты можно не отменять; особое внимание при этом уделяют больным сахарным диабетом.
При необходимости накануне исследования назначают слабительные или очистительную клизму.
Следует сообщить пациенту, кто и где будет выполнять исследование.
Пациента предупреждают, что во время введения контрастного вещества возможны кратковременное жжение, гиперемия лица и тошнота.
Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к рентгеноконтрастным веществам или продуктам с большим содержанием йода (например, моллюски). Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни и доведены до сведения врача, выполняющего исследование. При необходимости с профилактической целью вводят дифенгидрамин или кортикостероидные препараты.
Перед исследованием выполняют премедикацию седативными препаратами и наркотическими анальгетиками.
Перед ангиографией пациент должен надеть операционный халат и снять металлические предметы, которые могут попасть в зону облучения и исказить результаты исследования.
Прежде чем покинуть палату, пациент должен помочиться.
Регистрируют исходные основные физиологические показатели. Необходимо убедиться в том, что в истории болезни имеются результаты последних исследований крови (уровень мочевины и креатинина в плазме). Следует убедиться в отсутствии отклонений в функции почек и свертывающей системы крови. Маркируют места, в которых прощупывается пульсация периферических артерий (это облегчает их поиск после исследования).

Оборудование

Аппарат для рентгеноскопии с электронно-оптическим усилителем изображения и телевизионным монитором, аппарат для рентгенографии высокой мощности, устройство для введения контрастного вещества под давлением (инжектор), устройство для быстрой смены кассет, полиэтиленовые рентгеноконтрастные сосудистые катетеры, металлический проводник, контрастное вещество (например, гипак или ренографин), набор для обработки операционного поля (включая 70% спирт или раствор повидон-йода), набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

Пациента укладывают на спину и начинают внутривенное введение растворов. Кожу над местом предполагаемой пункции обрабатывают раствором антисептика. Выполняют местную анестезию.
Пунктируют бедренную артерию и под контролем рентгеноскопии вводят в нее канюлю. (Если пульс на бедренной артерии не определяется или артерия имеет извитой ход и поражена атеросклеротическим процессом, пунктируют подмышечную, плечевую или поясничную артерию.)
После введения в просвет артерии гибкого проводника на 5-10 см катетер удаляют.
Под контролем рентгеноскопии по проводнику проводят полиэтиленовый катетер и продвигают его вверх до подвздошной артерии, а затем до аорты. Проводник удаляют, катетер промывают раствором гепарина.
Вводят контрастное вещество, выполняют обзорную аортографию.
По окончании аортографии сосудистый катетер заменяют почечным.
Для уточнения локализации почечных артерий болюсно вводят 3~5 мл контрастного вещества.
При отсутствии побочных реакций на контрастное вещество катетер устанавливают несколько ниже устьев почечных артерий и вводят по нему 20-25 мл контрастного вещества.
Выполняют серию снимков, быстро следующих друг за другом, получая изображение различных отделов почечного сосудистого русла.
Катетер оставляют до тех пор, пока не будут изучены полученные снимки. Если снимки достаточно информативны, катетер удаляют без выполнения селективной артериографии почек.
Место пункции сосуда придавливают стерильными салфетками в течение 15 мин.
Перед тем как доставить пациента в палату, следует убедиться в отсутствии кровотечения.
Пациент должен сохранять постельный режим и не сгибать ногу в течение не менее б ч (если врач не сделал других распоряжений).
Оценивают основные физиологические показатели каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение последующих 2 ч, затем каждый час (до их стабилизации).
Каждые 4 ч определяют пульсацию периферических артерий (тыльной артерии стопы, подколенной), обращая внимание на окраску кожных покровов и температуру обеих ног. Следует внимательно отнестись к появлению боли или парестезии в ноге на стороне исследования.
Каждый раз после определения основных физиологических показателей осматривают место пункции бедренной артерии для своевременной диагностики кровотечения или гематомы. В случае кровотечения место пункции придавливают пальцами или мешочком с песком и немедленно вызывают врача.
Для уменьшения отека и боли на место пункции кладут пакет со льдом.
Для уменьшения нефротоксического действия контрастного вещества в течение 24 ч после исследования объем потребляемой жидкости должен составлять от 2 до 3 л.
Регулярно осматривают пациента для своевременного выявления признаков нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности и функции почек (возможность анафилактического шока).
Следят за появлением предсердных аритмий, при выявлении стеноза почечной артерии определяют активность АсАТ и ЛДГ в крови.

Меры предосторожности

Почечная ангиография противопоказана беременным, а также пациентам с повышенной кровоточивостью, непереносимостью контрастного вещества и почечной недостаточностью, развившейся в терминальной стадии заболевания почек.

Нормальная картина

В норме отклонения в строении сосудистой системы почек и почечной паренхимы отсутствуют.

Отклонение от нормы

Опухоли почек обычно представляют собой гиперваскулярные, а кисты - рентгенопрозрачные образования с четкими контурами. Стеноз почечной артерии, обусловленный атеросклерозом, как правило, выявляется в проксимальной ее трети. Данная находка убедительно подтверждает диагноз реноваскулярной артериальной гипертонии. В отличие от стеноза, дисплазия почечной артерии обычно затрагивает среднюю и дистальную треть сосуда. На ангиограммах пораженный участок артерии похож на бусы из-за чередования аневризматически расширенных и стенозированных участков. При инфаркте почки сосуды могут не визуализироваться или быть обрубленными, нормальная ткань почки замещается рубцовой. К другим типичным признакам относится появление треугольных зон инфаркта по периферии пораженного органа. Возможно сморщивание почки из-за распространения рубцового процесса.

Ангиография почек позволяет также диагностировать аневризмы (мешотчатые или веретенообразные) почечных артерий и свищи между почечными артериями и венами. Неровные контуры почек с участками гиповаскуляризации и извитыми сосудами характерны для тяжелого или хронического пиелонефрита, а усиление подкапсульного кровотока и нарушение ангиоархитектоники - для абсцесса или воспалительного инфильтрата.

При выполнении ангиографии почек у пациентов с травмой почки можно выявить внутрипочечные гематомы, разрывы паренхимы органа, фрагментацию и инфаркт почки. Кроме того, ангиография облегчает дифференциальную диагностику псевдоопухолей, опухолей и кист почек, позволяет оценить объем функционирующей части паренхимы при гидронефрозе, а также состояние почечного кровотока до и после пересадки почки (у донора и реципиента).

Факторы, влияющие на результат исследования

Изменение положения пациента во время проведения исследования.
Недавнее рентгеноконтрастное исследование ЖКТ (плохое качество снимков).
Наличие каловых масс и газа в кишечнике (плохое качество снимков).

ВЕНОГРАФИЯ ПОЧЕК

Венография почек - относительно простой метод исследования, позволяющий получить изображение венозной системы почки. Контрастное вещество вводят по катетеру, установленному в бедренную вену, а затем проведенному через подвздошную вену в почечную. Показания к применению венографии почек включают тромбоз и аномалии развития почечных вен, а также опухоли почек.

Цель

Диагностировать тромбоз почечной вены.
Выявить компрессию почечной вены вследствие сдавления ее опухолью или в результате ретроперитонеального фиброза.
Диагностировать опухолевую инвазию в почечную и нижнюю полую вены.
Выявить аномалии развития почечных вен.
Провести дифференциальную диагностику агенезии и гипоплазии почки.
Взять пробы крови из почечной вены для подтверждения диагноза реноваскулярной гипертонии.

Подготовка

Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет получить рентгеновское изображение венозного русла почки.
Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 4 ч до исследования.
Следует сообщить пациенту, кто и где будет проводить исследование.
Пациента предупреждают, что перед исследованием ему дадут седативные препараты и выполнят анестезию паховой области, после чего через кожу введут катетер в бедренную вену.
Пациента предупреждают, что во время введения контрастного вещества у него может возникнуть преходящее ощущение жжения или прилива крови к лицу.
Следует предупредить пациента о том, что в процессе исследования (при выполнении снимков) он будет слышать громкие щелкающие звуки.
Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к рентгеноконтрастным веществам, йоду и продуктам с большим содержанием йода (например, моллюски). Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни и доведены до сведения врача.
Следует также выяснить, нет ли у пациента заболеваний, сопровождающихся повышенной кровоточивостью.
Если планируется взятие пробы крови из почечной вены для определения активности ренина, необходимо выяснить особенности питания пациента, получить информацию о препаратах, которые он принимает, и проконсультироваться со специалистами. Перед проведением исследования ограничивают потребление соли и отменяют гипотензивные препараты, диуретики, эстрогены и пероральные контрацептивы.
Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Перед исследованием пациенту назначают седативные препараты.
Следует определить исходные физиологические показатели и убедиться в том, что уровень мочевины и креатинина в крови находится в пределах нормы. Это важно, так как контрастное вещество выводится почками.

Оборудование

Рентгеновский аппарат, набор для выполнения венографии, включающий гибкие металлические проводники (струны), полиэтиленовые рентгеноконтрастные сосудистые катетеры, игла и канюля или игла 18-го калибра, трехходовой кран, гибкий удлинитель, набор для обработки операционного поля, шприцы и иглы, контрастное вещество, местные анестетики, набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

Пациента укладывают на спину на рентгеновский стол, пленку центрируют по пупку. Кожу правой паховой области над местом пункции бедренной вены обрабатывают раствором антисептика и обкладывают стерильными пеленками (можно также пунктировать левую бедренную или яремные вены).
После выполнения местной анестезии вводят в бедренную вену канюлю.
Под контролем рентгеноскопии через канюлю в вену вводят гибкий проводник, канюлю извлекают. По проводнику проводят сосудистый катетер, который устанавливают в нижнюю полую вену.
Если катетеризация бедренной вены противопоказана, пунктируют вену в правом локтевом сгибе и проводят катетер через правое предсердие в нижнюю полую вену.
Вводят пробный болюс контрастного вещества, чтобы убедиться в проходимости нижней полой вены. После этого катетер устанавливают в правую почечную вену и вводят 20-40 мл контрастного вещества.
После контрастирования венозной системы правой почки катетер последовательно смещают в нижнюю полую и левую почечную вены.
При необходимости контрастирования мелких вен в почечную артерию с той же стороны (до введения контрастного вещества в почечную вену) вводят по катетеру раствор адреналина. Данная манипуляция позволяет временно блокировать артериальный почечный кровоток и сопровождается заполнением внутрипочечных вен контрастным веществом. Аналогичный эффект оказывает кратковременная закупорка почечной артерии баллонным катетером.
После выполнения снимков в переднезадней проекции пациента переворачивают на живот и выполняют снимки в заднепередней проекции.
Для определения активности ренина пробу крови берут под контролем рентгеноскопии через 15 мин после выполнения венографии. После удаления катетера место пункции вены прижимают тампоном на 15 мин, затем накладывают давящую повязку.
Основные физиологические показатели и периферическую пульсацию оценивают каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа, затем каждые 2 ч. Наблюдение продолжают в течение 1 сут. Пациент должен соблюдать постельный режим в течение 2 ч.
Каждый раз при оценке основных физиологических показателей осматривают место пункции бедренной вены, чтобы своевременно выявить кровотечение или гематому. При кровотечении туже подбинто-вывают повязку и немедленно информируют врача.
Следует внимательно отнестись к симптомам перфорации вены, эмболии и экстравазации контрастного вещества (озноб, лихорадка, учащение пульса и дыхания, артериальная гипотензия, а также боль в груди, животе или поясничной области). К признакам раздражения нерва или нарушения кровоснабжения конечности относятся парестезии и боль.
Пациенту назначают седативные препараты и антибиотики.
При необходимости готовят пациента к проведению артериографии или операции.
После исследования пациент может возобновить прием препаратов и вернуться к обычной для него диете.
Чтобы ускорить выведение контрастного вещества, пациенту рекомендуют пить побольше жидкости (если нет для этого противопоказаний).

Меры предосторожности

Венография почек противопоказана при тромбозе нижней полой вены.
Если у пациента предполагается тромбоз почечной вены, проводник и сосудистый катетер следует проводить с осторожностью.
Следует помнить о возможности аллергической реакции на введение контрастного вещества.

Нормальная картина

После введения контрастного вещества венозное русло почки должно контрастироваться немедленно. В норме активность ренина в венозной крови взрослого, определенная в положении лежа на спине, составляет 1,5-1,6 нг/мл/ч.

Отклонение от нормы

Окклюзия почечной вены в проксимальной или дистальной трети указывает на ее тромбоз. Если контрастное вещество обтекает тромботические массы, они визуализируются как дефект наполнения (однако, в отличие от дефектов наполнения другой этиологии, как правило, имеют нечеткие контуры). Участок окклюзии почечной вены обычно окружают венозные коллатерали. Они визуализируются при обратном токе контрастного вещества, вводимого в почечную вену. Полная окклюзия почечной вены замедляет прохождение контрастного вещества по венозной системе почки. Дефект наполнения почечной вены может быть обусловлен ее обструкцией или сдавлением извне опухолью или фиброзной тканью (при ретроперитонеальном фиброзе). Прорастание опухоли почки в почечную или нижнюю полую вены сопровождается образованием дефекта наполнения, имеющего четкие контуры. Аномальные вены контрастируются в виде неправильно расположенных или сгруппированных сосудов. Отсутствие почечной вены позволяет провести дифференциальную диагностику между агенезией и гипоплазией почки.

Повышение активности ренина в пробах крови, полученных при катетеризации обеих почечных вен, свидетельствует об эссенциальной реноваскулярной гипертензии, а в крови, полученной при катетеризации лишь одной из почечных вен, - о поражении соответствующей почки. В этом случае показано дальнейшее обследование, включающее артериографию почек.

Факторы, влияющие на результат исследования

Недавнее рентгеноконтрастное исследование ЖКТ, а также наличие каловых масс и газа в кишечнике.
Невозможность ограничить потребление соли или прекратить прием гипотензивных препаратов, диуретиков, эстрогенов и пероральных контрацептивов.

B.H. Tитoвa

"Артериография почек" и другие статьи по рентгенологическим исследованиям

Читайте также в этом разделе: