Главная • Библиотека • Справочник по нефрологии • Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз - повышение функции паращитовидных желез. Различают первичный гиперпаратиреоз, обычно обусловленный аденомой или гиперплазией паращитовидных желез, и вторичный гиперпаратиреоз, развивающийся чаще всего при уремии.

При первичном гиперпаратиреозе аденома, как правило, локализуется в одной из паращитовидньгх желез, тогда как при гиперплазии (примерно 15% всех случаев первичного гиперпаратиреоза) в процесс вовлекаются секретирующие паратгормон главные и оксифильные клетки всех четырех паращитовидньгх желез. Сравнительно редко наблюдается аденокарцинома паращитовидньгх желез, имеющая обычно плохой прогноз, а также развитие гиперпаратиреоза на фоне другой эндокринной патологии (опухоль поджелудочной железы, надпочечников и т. п.). Частота первичного гиперпаратиреоза .составляет 20-30 случаев на 100 000 населения и 200 случаев на 100 000 у женщин в менопаузе. В ряде случаев причиной развития аденомы паращитовидных желез является рентгеновское облучение головы или шеи.

Патогенез. Повышение продукции паратгормона приводит к усилению активности остеокластов и остеокластической резорбции костной ткани, что сопровождается мобилизацией из костей кальция и неорганического фосфора, гипер-кальциемией, повышенной экскрецией кальция и фосфора с мочой.

Характерна гипофосфатемия, обусловленная снижением тубулярной реабсорбции фосфора, под влиянием паратгормона. Рассасывающиеся костные трабекулы замещаются фиброзной тканью, формируя картину фиброзного остеита, считающуюся патогномоничной для гиперпаратиреоза.

Поражение почек характеризуется нефрокальцинозом и нефролитиазом, причем частота первичного гиперпаратиреоза среди больных нефролитиазом составляет 4 - 8%, а среди больных рецидивирующими и двусторонними камнями 8 -12%. Обструкция камнями мочевыводящих путей, как правило, осложняется инфекцией и прогрессирующим ухудшением функции почек с развитием ХПН, при которой гипофосфатемия не наблюдается.

Клиника гиперпаратиреоза обусловлена гиперкальциемией и поражением скелета и почек. Наблюдаются изменения со стороны ЦНС (от поведенческих нарушений до гиперкальциемической комы), нейромышечного аппарата (слабость проксимальных мышц вследствие атрофии мышечных фибрилл), желудочно-кишечного тракта (язва двенадцатиперстной кишки, панкреатит), суставов (хондрокальциноз и псевдоподагра).

Диагноз первичного гиперпаратиреоза основан на характерной клинической картине, обнаружении гиперкальциемии и повышения в крови уровня иммунореактивного паратгормона (С-терминального фрагмента). Гиперкальциемия может быть перемежающейся и выявляется лишь при повторном исследовании крови, тогда как содержание паратгормона стойко повышено. Меньшее диагностическое значение имеет гипофосфатемия, которая нередко наблюдается и. при гипер-кальциемии другой этиологии. Типично сочетание гипофос-фатемии с гиперхлоремией (отношение С1/Р>30). При тяжёлом поражении скелета повышается активность щелочной фосфатазы в крови и экскреция гидрокеипролина с мочой. Важное диагностическое значение имеет повышение экскреции с мочой цАМФ. Вследствие прямого фосфатурического действия паратгормона повышен клиренс фосфатов (в норме 10,8+2,7 мл/мин) и снижена тубулярная реабсорбция фосфатов - отношение клиренса фосфатов к клиренсу креатинина (до 40-60% против 85 - 90% в норме). Введение больным с первичным гиперпаратиреозом паратиреоидина не увеличивает в противоположность здоровым лицам экскреции с мочой фосфатов. Этот тест особенно важен для диагностики почечной формы гиперпаратиреоза, при которой часто изменения скелета не выражены.

Дифференциальный диагноз первичного гиперпаратиреоза проводят с гиперкальциемией вследствие новообразований, миеломы, саркоидоза, интоксикации витамином D, нефролитиазом, гиперкальциурией и т. д.

Лечение обычно хирургическое, причем для уточнения локализации аденомы или аденокарциномы используют термографию, ультразвуковое исследование (позволяет выявить опухоли диаметром не менее 1 см), сканирование паращитовидных желез с селеном, селективную ангиографию. Больным пожилого возраста с умеренной гиперкальциемией назначают пропранолол и циметидин, снижающие секрецию паратгормона. При гиперплазии паращитовидных желез производится субтотальная паратиреоидэктомия.

Вторичный гиперпаратиреоз наблюдается почти исключительно при уремии. Его развитию способствуют факторы, вызывающие гипокальциемию и снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови. К этим факторам относятся отрицательный баланс кальция, ретенция фосфатов в сыворотке, нарушение метаболизма витамина D (см.), резистентность скелета к калыгиемическому действию паратгормона и др. Отрицательному балансу кальция способствуют диетические ограничения (у больных с ХПН потребление кальция примерно в 2 раза ниже, чем у здоровых) и уменьшение всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте в результате снижения или прекращения продукции активных метаболитов витамина D, регулирующих адсорбцию кальция в кишечнике. Гипокальциемия, стимулируя секрецию паратгормона, приводит к гиперплазии паращитовидных желез.

Повышение содержания паратгормона в крови при уремии зависит также от замедления разрушения гормона сморщенными почками. Для ХПН характерна гиперфосфатемия, являющаяся прямым следствием падения клубоч-ковой фильтрации и реципрокно снижающая уровень ионизированного кальция в крови. Повышение секреции паратгормона вызывает фосфатурию и способствует нормализации содержания фосфатов в крови. Таким образом, благодаря гиперсекреции паратгормона устанавливается новое равновесие фосфорного баланса. При дальнейшем снижении клубочковой фильтрации этот цикл повторяется.

Резистентность скелета к калыгиемическому действию паратгормона, т. е. неспособность последнего повышать уровень кальция в крови при введении растворов, содержащих кальций, больным с острой или хронической уремией, считается одним из факторов, поддерживающих гипокальциемию и гиперсекрецию паратгормона.

В последнее время в паращитовидных железах обнаружены рецепторы к метаболиту витамина Б-1,25-ди-гидроксихолекалыгиферолу, который, взаимодействуя с рецепторами, способен ингибировать секрецию паратгормона в случае поддержания постоянного уровня в крови ионизированного кальция.

Гистологические признаки вторичного гиперпаратиреоза (полости резорбции и разрастание фиброзной ткани в костях) появляются у больных при клубочковой фильтрации 40 мл/мин, в то время как увеличение числа остеокластов наблюдается уже при клубочковой фильтрации 70 мл/мин на фоне незначительного повышения уровня паратгормона в крови.

Характерны мышечная слабость, боли в костях, переломы ребер, реже трубчатых костей, компрессия позвонков. Типичная локализация субпериостальных эрозий - средние фаланги пальцев рук, латеральный конец ключицы, лонное сращение, задневерхний край ребер и т. д. Часто наблюдается отложение фосфата кальция в мягких тканях, различных органах, стенках сосудов. Изменения скелета при уремии, помимо вторичного гиперпаратиреоза, могут быть обусловлены остеомаляцией и другими патологическими процессами и объединяются термином почечная остеодистрофия (см.).

У больных с вторичным гиперпаратиреозом внутривенное введение растворов, содержащих кальций, обычно сопровождается подавлением секреции паратгормона. Если этого не происходит, говорят о третичном, или автономном, гиперпаратиреозе. Его коррекция - субтотальная паратиреоидэктомия- особенно необходима у больных, которым планируется трансплантация почки.

И.E. Тapeева, C.О. Aндрocoва, B.М. Epмoлeнкo и др.

Читайте также в этом разделе: