Главная • Библиотека • Рентгенологические исследования • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) представляет собой рентгенологическое исследование протоков поджелудочной железы и желчных путей после введения контрастного вещества через фатеров сосок. Показаниями к исследованию являются предполагаемые или подтвержденные заболевания поджелудочной железы и механическая желтуха неясной этиологии. К осложнениям относятся холангит и панкреатит.

Цель

Установить причину механической желтухи.
Выявить рак фатерова соска, поджелудочной железы или желчных протоков.
Уточнить локализацию желчных камней и стенозированных участков в протоках поджелудочной железы и желчных путях.
Выявить разрывы стенки протоков, обусловленные травмой или хирургическим вмешательством.

Подготовка

Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет рентгенологически оценить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы после введения контрастного вещества.
Пациент должен воздержаться от приема пищи после полуночи перед исследованием.
Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет выполнено.
Следует предупредить пациента, что для подавления рвотного рефлекса слизистая оболочка полости рта будет орошена раствором местного анестетика, который имеет неприятный вкус, вызывает ощущение припухлости языка и гортани и затрудняет глотание.
Следует предупредить пациента, чтобы он не препятствовал свободному истечению слюны из полости рта, для эвакуации которой может быть использован отсос. Следует заверить пациента, что загубник, используемый для защиты зубов и эндоскопа, не затруднит дыхание.
Чтобы пациент расслабился перед началом исследования, ему дают седативные препараты, которые, однако, не нарушают сознание.
Пациента предупреждают, что после введения эндоскопа ему внутривенно введут антихолинергический препарат или глюкагон, которые могут оказывать побочные эффекты (например, сухость во рту, жажда, тахикардия, задержка мочеиспускания, нарушение зрения после введения антихолинергического препарата, тошнота, рвота, крапивница, гиперемия лица после введения глюкагона).
Пациента предупреждают о возможности преходящей гиперемии лица после введения контрастного вещества, а также боли в горле в течение 3-4 дней после исследования.
Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Необходимо выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к йоду, морепродуктам, рентгеноконтрастным веществам. Если таковая имеется, следует известить врача.
Перед началом исследования определяют исходные физиологические показатели, просят пациента снять с себя металлические и другие рентгеноконтрастные предметы, а также предметы одежды, содержащие металлические части. Необходимо, чтобы пациент опорожнил мочевой пузырь для предотвращения неприятных ощущений, связанных с возможной задержкой мочеиспускания при использовании анти-холинергических препаратов.

Процедура и последующий уход

Внутривенно вводят 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида, затем на слизистую оболочку глотки наносят раствор местного анестетика, эффект которого обычно наступает через 10 мин.
При использовании спрея необходимо попросить пациента задержать дыхание в момент орошения слизистой оболочки.
Пациента укладывают на левый бок, приближают лоток для рвотных масс и готовят полотенце. Поскольку после местной анестезии пациент частично утрачивает способность заглатывать слюну, что повышает риск аспирации, его просят не препятствовать истечению слюны из полости рта.
Вставляют загубник.
В положении пациента на левом боку внутривенно вводят диазепам или мидазолам в дозе 5~20 мг, а при необходимости наркотический анальгетик.
После появления сонливости или смазанности речи голову пациента наклоняют вперед и просят открыть рот.
Врач вводит по указательному пальцу эндоскоп до задней стенки глотки, затем этим же пальцем отгибает эндоскоп книзу и продолжает вводить его. После того как эндоскоп пройдет вдоль задней стенки глотки за верхний пищеводный сфинктер, шею пациента медленно выпрямляют для облегчения продвижения эндоскопа. Подбородок пациента должен находиться по средней линии. После прохождения верхнего пищеводного сфинктера дальнейшее продвижение эндоскопа осуществляется под контролем зрения. Во время продвижения по пищеводу подбородок отклоняют к поверхности стола, чтобы обеспечить свободный отток слюны. Затем под контролем зрения эндоскоп вводят в желудок.
По достижении пилорической части желудка через эндоскоп вводят небольшое количество воздуха, а затем поворачивают его вверх и проводят через ампулу двенадцатиперстной кишки.
Для прохождения в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки эндоскоп поворачивают по часовой стрелке, после этого пациента укладывают на живот.
Для полного расслабления стенки двенадцатиперстной кишки и сфинктера ампулы внутривенно вводят антихолинергический препарат или глюкагон.
Вводят небольшое количество воздуха, затем эндоскоп устанавливают таким образом, чтобы оптическая часть находилась напротив фатерова соска. Через биопсийный канал эндоскопа вводят канюлю с контрастным веществом и проводят ее через фатеров сосок в печеночно-поджелудочную ампулу.
Под рентгеноскопическим контролем с помощью контрастного вещества визуализируют проток поджелудочной железы.
Затем канюлю ориентируют к голове пациента и вводят контрастное вещество; в результате визуализируются желчные пути.
После каждого введения контрастного вещества выполняют снимки.
Пациента просят оставаться на животе, пока не будут сделаны и рассмотрены все снимки. При необходимости делают дополнительные снимки.
После завершения исследования канюлю извлекают. Прежде чем извлекать эндоскоп, можно взять образцы тканей или жидкости для гистологического или цитологического исследования.
Необходимо тщательно наблюдать за пациентом в связи с возможностью развития осложнений - холангита и панкреатита. Первые признаки холангита - гипербилирубинемия, повышение температуры тела и озноб, позже может развиться артериальная гипертензия на фоне септицемии, вызванной грамотрицательной микрофлорой. Панкреатит обычно проявляется такими симптомами, как боль в животе и болезненность его в эпигастральной области слева, повышение уровня амилазы в сыворотке крови, преходящая гипербилирубинемия. При необходимости определяют активность амилазы и уровень билирубина в сыворотке крови, однако следует учитывать, что после проведения ЭРПХГ эти показатели обычно повышены.
Необходимо убедиться в отсутствии признаков перфорации (боли в животе, повышение температуры тела) и кровотечения.
Пациента следует предупредить о возможности ощущения тяжести в животе, спастических болей и метеоризма в течение нескольких часов после исследования.
Следует убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. В течение первого часа после исследования основные физиологические показатели следует регистрировать каждые 15 мин, на протяжении последующих 2ч - каждые 30 мин, затем на протяжении 4 ч - каждый час, после чего в течение 48 ч - каждые 4 ч.
Пациент не должен есть и пить, пока не восстановится рвотный рефлекс. После возвращения чувствительности задней стенки глотки (проверяют шпателем) ограничения по диете снимают.
По показаниям инфузионную терапию продолжают или прекращают.
Необходимо исключить задержку мочеиспускания, если пациент не может самостоятельно помочиться в течение 8 ч, следует поставить в известность врача.
При сохранении боли в горле целесообразно использовать смягчающие пастилки и рекомендовать полоскания теплым изотоническим раствором натрия хлорида.
Если в процессе исследования была выполнена биопсия или удален полип, то при первой дефекации в кале может быть небольшая примесь крови. При выраженном кровотечении следует немедленно известить врача.
При проведении исследования в амбулаторных условиях необходимо убедиться в транспортабельности пациентов. В случае использования анестетиков или седативных препаратов пациент не должен управлять автомобилем по меньшей мере в течение 12 ч. На протяжении 24 ч после исследования не следует употреблять алкоголь.

Меры предосторожности

ЭРПХГ противопоказана при беременности, так как связана с высоким риском тератогенного эффекта.
Противопоказаниями к проведению исследования являются инфекционные заболевания, псевдокиста поджелудочной железы, стриктура или обту-рация пищевода или двенадцатиперстной кишки, а также острый панкреатит, холангит или заболевания сердца и легких.
У пациентов, получающих антикоагулянты, повышается риск кровотечения.
Во время исследования необходимо следить за основными физиологическими показателями. Врач должен убедиться в отсутствии угнетения дыхания, апноэ, артериальной гипотензии, потливости, брадикардии, ларингоспазма. Необходимо иметь наготове набор для проведения реанимационных мероприятий и антагонисты наркотических анальгетиков (например, налоксон).
При сопутствующем заболевании сердца необходим мониторинг ЭКГ. У пациентов с нарушением функции дыхательной системы желательно проведение постоянной пульсоксиметрии.

Нормальная картина

Фатеров сосок напоминает выбухающий в просвет двенадцатиперстной кишки участок эрозии красного (иногда бледно-розового) цвета. Слизистая оболочка вокруг отверстия соска, как правило, белого цвета. Сосок расположен в нижней части продольной складки, идущей по медиальной стенке нисходящего отдела кишки перпендикулярно глубоким складкам. Обычно проток поджелудочной железы и общий желчный проток соединяются в области печеночно-поджелудочной ампулы и связаны с двенадцатиперстной кишкой через фатеров сосок, однако иногда они открываются в кишку через отдельные отверстия. Контрастное вещество равномерно заполняет проток поджелудочной железы, желчные протоки и желчный пузырь.

Отклонение от нормы

Различные изменения в протоке поджелудочной железы или желчных путях сопровождаются развитием механической желтухи. Исследование желчных путей может выявить камни, стриктуры или чрезмерную их извитость, свидетельствующую о циррозе, первичном склерозирующем холангите или раке желчных протоков. При исследовании протока поджелудочной железы также можно выявить камни, стриктуры и чрезмерную извитость, причиной которой служат кисты, псевдокисты или опухоль поджелудочной железы, хронический панкреатит, фиброз поджелудочной железы, рак или стеноз фатерова соска. В зависимости от полученных данных уточнение диагноза может потребовать проведения дополнительных исследований. Кроме того, иногда возникает необходимость в таких вмешательствах, как дренирование или папиллотомия с рассечением рубцовых стриктур для беспрепятственного оттока желчи и отхождения камней.

Факторы, влияющие на результат исследования

Остатки бария после рентгеноконтрастного исследования ЖКТ (плохое качество снимков).

B.H. Tитoвa

"Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография" и другие статьи по рентгенологическим исследованиям

Читайте также в этом разделе: